Предизвикателства при достъпа до най-добрите практики в лечението на зависимости
Разказът на един от пациентите, получаващи лечение за злоупотреба с наркотици от Сара Уейкман, отразява неговото виждане за процеса и пречките, с които се сблъсква. Под псевдонима Санди той се сблъсква за първи път с опиоидите в гимназията по лекарско предписание след спортна травма.
"Пристрастих се и се пристрастих към опиоидите още в колежа, след като експериментирах с наркотици със съквартиранта си. Скоро се пристрастих към хероина " - казва Санди.
В продължение на няколко години животът му върви надолу: дългове, уволнения, неплащане на сметки, арести, постоянни посещения на рехабилитационна клиника и участие в 12-стъпкова програма.
Санди се присъединява към практиката на Уейкман преди няколко години. В момента състоянието му е стабилно: приема бупренорфин, има работа, апартамент и дори нов домашен любимец. Но той описва трудностите и недоверието, които изпитва от околните, включително от тези, които би трябвало да му помагат, като лекари и психиатри. Дори сега фармацевтите понякога се страхуват да подновят рецептата му за бупренорфин, затова той крие резервни дози, за да не остане без тях, а това, отбеляза той, може да бъде опасно за човек със зависимост.
Социалната стигма допълнително усложнява предизвикателствата, с които Санди се сблъсква при лечението с бупренорфин. Въпреки че това лекарство е предназначено за дългосрочна терапия, то се дава в малки дози, които изискват презареждане на всеки няколко дни или седмици. Ако беше по-малко мотивиран, той се съмнява, че би могъл да успее, или ако имаше по-малко привилегии - все пак Санди, образован бял мъж в началото на 30-те си години, е израснал в семейство на медицински специалисти.
Бариерите пред лечението, включително логистичните и идеологическите, са отчасти свързани с тези, които страдат от пристрастяване и са в периферията на обществото. Пристрастяването се обединява с други социални проблеми, като бездомност, бедност, психични разстройства, нелекувани травми и епидемията от самота, която се разраства в цялата страна.
През 2020 г. броят на свръхдозите опиоиди се увеличи значително поради пандемията COVID-19, отчасти поради изолацията на хората един от друг и от лечение. Расизмът също играе значителна роля за ограничаване на достъпа до лечение, както и масовото лишаване от свобода. Особено в селските райони на Съединените щати няма достатъчно специалисти за лечение на наркомании, което прави основните първични грижи недостъпни за всички пациенти.
Доскоро около 60% от хората, живеещи в селските райони, живееха на места, където нямаше лекари, които да имат право да предписват бупренорфин. Това обаче се промени миналата година, след като беше отменен законът, изискващ специално разрешение за отпускане на лекарството. В Медисън, Уисконсин, където д-р Елизабет Афшар работи със зависими, много пациенти пътуват всеки ден на дълги разстояния само за да получат час за прием, който отнема само 30 минути. Салисбъри-Афшар отбелязва, че хората са принудени да прекарват цял ден в пътуване до клиниката поради липса на други възможности.
Д-р Афшар казва, че в селските райони много лекари от първичната помощ, които биха могли да бъдат първата линия на грижа за зависимите, са твърде претоварени, за да го направят. Тя отбелязва, че няма достатъчно квалифицирани специалисти в тази област, за да се осигури на всички необходимото лечение. Това води до ситуация, в която много хора нямат достъп до необходимите им лекарства или не са в състояние да продължат лечението.
Д-р Джудри от Питсбърг казва, че здравната система на САЩ не е подготвена да помага на наркозависимите и други уязвими групи. Фокусът върху технологичните иновации понякога отклонява вниманието от социологическите и икономическите проблеми, причинени от епидемията от наркотици. Важно е да се помни, че самото лечение, като например медицинската асистирана терапия, невинаги решава всички проблеми, свързани с пристрастяването. Успехът на такова лечение зависи от широк кръг социални и икономически фактори, които могат да повлияят на пациента.
Д-р Афшар казва, че в селските райони много лекари от първичната помощ, които биха могли да бъдат първата линия на грижа за зависимите, са твърде претоварени, за да го направят. Тя отбелязва, че няма достатъчно квалифицирани специалисти в тази област, за да се осигури на всички необходимото лечение. Това води до ситуация, в която много хора нямат достъп до необходимите им лекарства или не са в състояние да продължат лечението.
Д-р Джудри от Питсбърг казва, че здравната система на САЩ не е подготвена да помага на наркозависимите и други уязвими групи. Фокусът върху технологичните иновации понякога отклонява вниманието от социологическите и икономическите проблеми, причинени от епидемията от наркотици. Важно е да се помни, че самото лечение, като например медицинската асистирана терапия, невинаги решава всички проблеми, свързани с пристрастяването. Успехът на такова лечение зависи от широк кръг социални и икономически фактори, които могат да повлияят на пациента.
Как можем да направим разликата?
Този опит показва научната необходимост от създаване на нови лечения за намаляване на смъртните случаи от свръхдоза. Изследванията са установили няколко обещаващи подхода, включително интервенции за намаляване на вредите, които вече започват да се използват широко. Въпреки дългогодишните спорове, свързани с идеята, че намаляването на вредите може да допринесе за злоупотребата с наркотици, този подход получи признание сред доставчиците на услуги и политиците.
Десетилетия наред изследвания в САЩ, както и в страни като Канада и Украйна, показват, че той едновременно спасява животи и спестява средства.
Въпреки бавния и неравномерен напредък, общонационалната инициатива за въвеждане на програми за материална здравна подкрепа (МАТ) в затворите и арестите - подтикната отчасти от съдебни дела на ACLU в няколко щата - набира скорост.
Този опит показва научната необходимост от създаване на нови лечения за намаляване на смъртните случаи от свръхдоза. Изследванията са установили няколко обещаващи подхода, включително интервенции за намаляване на вредите, които вече започват да се използват широко. Въпреки дългогодишните спорове, свързани с идеята, че намаляването на вредите може да допринесе за злоупотребата с наркотици, този подход получи признание сред доставчиците на услуги и политиците.
Десетилетия наред изследвания в САЩ, както и в страни като Канада и Украйна, показват, че той едновременно спасява животи и спестява средства.
Въпреки бавния и неравномерен напредък, общонационалната инициатива за въвеждане на програми за материална здравна подкрепа (МАТ) в затворите и арестите - подтикната отчасти от съдебни дела на ACLU в няколко щата - набира скорост.
Това става неотложно, като се има предвид, че смъртните случаи от свръхдоза наркотици или алкохол са се увеличили с повече от 600 % в щатските затвори от 2001 г. до 2018 г. Според Бюрото за съдебна статистика, което установи, че през 2009 г. (последната година с национални данни) този процент е бил почти 2 %. Една трета от затворниците страдат от разстройства, свързани с употребата на вещества. Проучване от 2015 г. в Северна Каролина установява, че при наскоро освободените от затвора рискът от свръхдоза е 40 пъти по-висок, отколкото при жителите на други щати.
През 2014 г. Масачузетската обща болница в Бостън, където работи Уейкман, открива една от първите "мостови клиники" в страната, чиято цел е да запълни празнината между приемането на пациент от спешното отделение (например след свръхдоза) и дългосрочното лечение. Уейкман отбеляза, че периодът на лечение на зависимостта е решаващ момент, когато рискът от рецидив или свръхдоза е висок.
Пациентите могат да посетят мостовата клиника без предварително записване - в същия ден след изписване от спешното отделение или направо от улицата - и да започнат лечение с бупренорфин. Те могат да получат и психиатрични консултации, участие в програма за възстановяване и медицински грижи, както и да използват намаляване на вредите, ако все още употребяват наркотици. Уейкман отбеляза, че тези, които искат, могат просто да седнат, да изпият чаша кафе и да се отпуснат тук, ако имат нужда от безопасно място.
През 2014 г. Масачузетската обща болница в Бостън, където работи Уейкман, открива една от първите "мостови клиники" в страната, чиято цел е да запълни празнината между приемането на пациент от спешното отделение (например след свръхдоза) и дългосрочното лечение. Уейкман отбеляза, че периодът на лечение на зависимостта е решаващ момент, когато рискът от рецидив или свръхдоза е висок.
Пациентите могат да посетят мостовата клиника без предварително записване - в същия ден след изписване от спешното отделение или направо от улицата - и да започнат лечение с бупренорфин. Те могат да получат и психиатрични консултации, участие в програма за възстановяване и медицински грижи, както и да използват намаляване на вредите, ако все още употребяват наркотици. Уейкман отбеляза, че тези, които искат, могат просто да седнат, да изпият чаша кафе и да се отпуснат тук, ако имат нужда от безопасно място.
Клиники "мост" се откриват и на други места, включително няколко десетки само в Калифорния, и първите данни показват, че те са довели до обещаващи показатели на лечението с МАТ и са свързали пациентите с дългосрочно лечение на зависимости. Тези ефекти могат да се разпространят и в други части на болницата.
Едно проучване на изследователи от Сиракуза, щата Ню Йорк, установи, че посещенията в спешното отделение са намалели с 42 % през шестте месеца след откриването на мостова клиника. Проучванията също така показват, че мостовите клиники помагат да се запълни празнината в грижите за пациенти с "клинично сложни" случаи: пациенти със съпътстваща злоупотреба с вещества, сериозни психични заболявания, бездомност и инфекции като ХИВ или хепатит.
В случаите, когато лекарите от първичната медицинска помощ са ограничени, практикуващите медицински сестри могат да бъдат ключови за осигуряването на достъп до грижи.
От 2016 г. федералните разпоредби позволяват на практикуващите медицински сестри и асистентите на лекаря (PA) да предписват бупренорфин, но това все още не е достъпно в някои щати, включително в тези, които са силно засегнати от кризата със свръхдозите, поради регулаторни ограничения.
Едно проучване на изследователи от Сиракуза, щата Ню Йорк, установи, че посещенията в спешното отделение са намалели с 42 % през шестте месеца след откриването на мостова клиника. Проучванията също така показват, че мостовите клиники помагат да се запълни празнината в грижите за пациенти с "клинично сложни" случаи: пациенти със съпътстваща злоупотреба с вещества, сериозни психични заболявания, бездомност и инфекции като ХИВ или хепатит.
В случаите, когато лекарите от първичната медицинска помощ са ограничени, практикуващите медицински сестри могат да бъдат ключови за осигуряването на достъп до грижи.
От 2016 г. федералните разпоредби позволяват на практикуващите медицински сестри и асистентите на лекаря (PA) да предписват бупренорфин, но това все още не е достъпно в някои щати, включително в тези, които са силно засегнати от кризата със свръхдозите, поради регулаторни ограничения.
Например щатът Тенеси строго забранява на медицинските сестри и специалистите по здравни грижи да предписват бупренорфин, което означава, че те не могат да използват пълноценно своето образование и квалификация. Матю, практикуваща медицинска сестра по психиатрия и клиничен професор в Калифорнийския университет в Сан Франциско, който ръководи медицинските аспекти на управлението на употребата на вещества в UCSF Health, отбелязва, че медицинските сестри с разширена практика, особено в областта на психичното здраве, имат необходимото образование и опит за ефективно лечение на разстройства, свързани с употребата на вещества.
С въвеждането на правото на предписване за медицинските сестри и федералните доставчици на здравни услуги, медицинските сестри и доставчиците на здравни услуги са подали повече заявления за лицензиране от лекарите, което отразява тяхната готовност и желание да поемат по-активна роля в предоставянето на грижи.
Разширяването на метадоновите грижи в обичайните здравни заведения, както е в други страни, би било значителна стъпка в осигуряването на достъпност. В началото на пандемията от Ковида метадоновите клиники смекчиха правилата си, като разрешиха повече дози за вкъщи и позволиха на членове на семейството да вземат лекарствата за пациенти, поставени под карантина, което показва възможни промени в бъдеще.
С въвеждането на правото на предписване за медицинските сестри и федералните доставчици на здравни услуги, медицинските сестри и доставчиците на здравни услуги са подали повече заявления за лицензиране от лекарите, което отразява тяхната готовност и желание да поемат по-активна роля в предоставянето на грижи.
Разширяването на метадоновите грижи в обичайните здравни заведения, както е в други страни, би било значителна стъпка в осигуряването на достъпност. В началото на пандемията от Ковида метадоновите клиники смекчиха правилата си, като разрешиха повече дози за вкъщи и позволиха на членове на семейството да вземат лекарствата за пациенти, поставени под карантина, което показва възможни промени в бъдеще.
Законопроектът за модернизиране на достъпа до лечение на опиоиди (MOTA), който се разглежда от Конгреса, ще позволи на лекарите по медицина на зависимостите и психиатрия да предписват метадон. Проучванията показват, че пациентите намаляват риска от свръхдоза или злоупотреба, ако могат да вземат повече от лекарството със себе си.
Мненията за MOTA се различават сред специалистите по зависимости: някои смятат, че законопроектът отива твърде далеч, като увеличава риска от свръхдоза, докато други смятат, че той не разширява достатъчно достъпа. Рейчъл Саймън, лекар в метадоновата клиника към болница "Белвю" в Ню Йорк, вижда в MOTA важна първа стъпка към намаляване на пречките пред лечението. "Метадонът е ефективно лекарство. Времето за промяна е сега " - казва тя.
Какво ще стане, ако премахнем лечението от стерилните медицински заведения?
За някои пациенти може да е от полза да се отдели лечението на наркотици от официалните здравни заведения. Контекстът е от значение и превръщането на лечението в по-автентично от културна гледна точка може да успее там, където други подходи се провалят.
Мненията за MOTA се различават сред специалистите по зависимости: някои смятат, че законопроектът отива твърде далеч, като увеличава риска от свръхдоза, докато други смятат, че той не разширява достатъчно достъпа. Рейчъл Саймън, лекар в метадоновата клиника към болница "Белвю" в Ню Йорк, вижда в MOTA важна първа стъпка към намаляване на пречките пред лечението. "Метадонът е ефективно лекарство. Времето за промяна е сега " - казва тя.
Какво ще стане, ако премахнем лечението от стерилните медицински заведения?
За някои пациенти може да е от полза да се отдели лечението на наркотици от официалните здравни заведения. Контекстът е от значение и превръщането на лечението в по-автентично от културна гледна точка може да успее там, където други подходи се провалят.
https://portal.ct.gov/DMHAS/Newsworthy/News-Items/The-Imani-Breakthrough-Project
Базираният в Кънектикът проект Imani Breakthrough Project, стартирал през 2017 г., предлага лечение на зависимости в църкви на чернокожи и латиноамериканци като начин за преодоляване на расовите различия в лечението. Програмата, разработена от психиатрите по зависимости от Йейл Аяна Джордан и Чирел Белъми, ("Имани" означава "fait" на суахили) се състои от седмични сесии за взаимопомощ и възстановяване, както и от индивидуален коучинг и когнитивно-поведенческа терапия, провеждани в църкви.
Проектът всъщност се ражда от остра нужда - в момент, когато смъртните случаи от свръхдоза при чернокожите и латиноамериканците се увеличават, но медиите се фокусират предимно върху белите селски жертви на епидемията.
Докато се разработваше тази програма, преобладаващото послание беше, че хората не искат да търсят традиционната помощ. Те не се чувстваха в безопасност. Особено чернокожите американци често не се доверяват на медицинското заведение - и за това има основателна историческа причина.
За много пациенти духовността е важна за възстановяването, така че самата църква представлява форма на интервенция: свещено и познато пространство, където хората от общността се чувстват познати.
Първоначално програмата е разположена в осем църкви в Кънектикът, но наскоро се разшири в Роуд Айлънд и Ню Орлиънс, като се планира да бъде открита в Бостън и Ню Йорк .
Проектът всъщност се ражда от остра нужда - в момент, когато смъртните случаи от свръхдоза при чернокожите и латиноамериканците се увеличават, но медиите се фокусират предимно върху белите селски жертви на епидемията.
Докато се разработваше тази програма, преобладаващото послание беше, че хората не искат да търсят традиционната помощ. Те не се чувстваха в безопасност. Особено чернокожите американци често не се доверяват на медицинското заведение - и за това има основателна историческа причина.
За много пациенти духовността е важна за възстановяването, така че самата църква представлява форма на интервенция: свещено и познато пространство, където хората от общността се чувстват познати.
Първоначално програмата е разположена в осем църкви в Кънектикът, но наскоро се разшири в Роуд Айлънд и Ню Орлиънс, като се планира да бъде открита в Бостън и Ню Йорк .
През 2021 г. стартира нова версия на програмата Имани като петгодишен проект, финансиран от NIH, в който участниците могат да се консултират с чернокожи или латиноамерикански психиатри чрез телемедицина, за да започнат МАТ в своята църква. Крайната цел е моделът на Имани да се приложи в цялата страна.
Според проучване на първите три години на Imani, изумителните 42% от участниците са останали в програмата след 12 седмици.
Няма перфектно сравнение с лечението в стандартни медицински условия, но анализ на данни от 2016 г. за лечение на наркомании показва, че 20% от чернокожите пациенти и 15% от латиноамериканските пациенти са завършили програмите си, в сравнение с 60% от белите пациенти. Участниците също така са подобрили резултатите си на тестовете за оценка на здравето и гражданската позиция в обществото.
Създателите на проекта са наблюдавали отлични резултати по отношение на пълното прекратяване или намаляване на употребата на наркотични вещества.
Създателите на проекта твърдят, че за първи път виждат среда, в която суверенитетът на чернокожите или латиноамериканците е наистина ясен. В страна, в която двойната идентичност на цветнокож със зависимост означава, че "си напълно изхвърлен", в този проект има място, където членовете на църквата са там за хора, които изглеждат като теб, посрещат те и интегрират медицински грижи.
Създателите на проекта твърдят, че за първи път виждат среда, в която суверенитетът на чернокожите или латиноамериканците е наистина ясен. В страна, в която двойната идентичност на цветнокож със зависимост означава, че "си напълно изхвърлен", в този проект има място, където членовете на църквата са там за хора, които изглеждат като теб, посрещат те и интегрират медицински грижи.
