Za poslední rok obdržel tým BB více než jeden a půl tisíce různých zpráv od uživatelů o jejich historii setkání s drogami i o jejich problémech se závislostí.
Zprávy se pohybují od smutných příběhů o předávkování a předčasných úmrtích až po povzbudivější zprávy o uzdravení. Takové příběhy přicházejí z celých Spojených států, ale i z Kanady, Velké Británie, Německa, Švýcarska a Austrálie. Většina příběhů pochází od lidí trpících závislostí, ale jsou mezi nimi také příběhy rodičů, manželů, sourozenců a dalších rodinných příslušníků a přátel těch, kteří s tímto problémem bojují.
Ze všech těchto zkušeností vyplývá jeden společný problém: léčba drogové závislosti ve Spojených státech je nákladná a složitá záležitost, která je příliš často neúčinná. Vzhledem k opioidové epidemii, která si od roku 1999 vyžádala více než 700 000 životů, vykazuje systém zneužívání návykových látek v zemi značné nedostatky.
Zprávy se pohybují od smutných příběhů o předávkování a předčasných úmrtích až po povzbudivější zprávy o uzdravení. Takové příběhy přicházejí z celých Spojených států, ale i z Kanady, Velké Británie, Německa, Švýcarska a Austrálie. Většina příběhů pochází od lidí trpících závislostí, ale jsou mezi nimi také příběhy rodičů, manželů, sourozenců a dalších rodinných příslušníků a přátel těch, kteří s tímto problémem bojují.
Ze všech těchto zkušeností vyplývá jeden společný problém: léčba drogové závislosti ve Spojených státech je nákladná a složitá záležitost, která je příliš často neúčinná. Vzhledem k opioidové epidemii, která si od roku 1999 vyžádala více než 700 000 životů, vykazuje systém zneužívání návykových látek v zemi značné nedostatky.
Příběhy zveřejněné týmem BB tyto problémy ilustrují. Jessica a Mason Davisovi (jména byla změněna) investovali do léčby svého nejstaršího syna více než 110 000 dolarů, ale většina léčby byla neúspěšná a on stejně zemřel. Dcera Clover (jméno bylo změněno) podstoupila deset let léčbu v hodnotě 200 000 dolarů, než konečně našla účinnou metodu. Nancy Brownová (jméno změněno) prošla finanční krizí poté, co ztratila nejstaršího syna kvůli drogové závislosti, a roky se snažila ochránit přeživší dceru před podobným osudem.
Standardní zdravotní pojištění neposkytuje pacientům dostatečnou ochranu před vysokými náklady a nízkou kvalitou péče. Maureen O'Reillyová přišla o syna kvůli drogové závislosti, když jejich pojištění nepokrývalo léčbu ve vhodných zařízeních a on musel docházet na nekvalitní kliniky na Floridě, z nichž některé byly později uzavřeny.
Standardní zdravotní pojištění neposkytuje pacientům dostatečnou ochranu před vysokými náklady a nízkou kvalitou péče. Maureen O'Reillyová přišla o syna kvůli drogové závislosti, když jejich pojištění nepokrývalo léčbu ve vhodných zařízeních a on musel docházet na nekvalitní kliniky na Floridě, z nichž některé byly později uzavřeny.
Metadon může pomoci překonat závislost na opiátech - důkaz, že přístupy založené na důkazech a podpoře mohou být účinné. Mnozí však narážejí na překážky spojené se stigmatizací a přísnými předpisy týkajícími se užívání látek, jako je metadon.
Zde je uvedeno několik faktorů, které ovlivňují problémy s lékařskou péčí v protidrogové rehabilitaci.
Problémy s pojištěním vedou k vysokým nákladům na léčbu
Pro mnoho lidí je obtížné získat pro léčbu drogové závislosti pojistné krytí. Důvodem je často nedostatek zdravotního pojištění nebo to, že pojišťovny odmítají hradit potřebné služby.
To je obrovský problém v celé zemi. Podle Národního průzkumu o drogách a zdraví potřebovalo v USA v roce 2018 protidrogovou léčbu přibližně 314 000 lidí, ale nemohli ji podstoupit kvůli nedostatku zdravotního pojištění nebo finančních možností. Přibližně 100 000 lidí se nemohlo léčit, i když měli pojištění, protože to plně nebo vůbec nepokrývalo náklady na služby. Stojí za zmínku, že tyto skupiny se překrývají, protože účastníci průzkumu mohli zvolit více odpovědí.
Zde je uvedeno několik faktorů, které ovlivňují problémy s lékařskou péčí v protidrogové rehabilitaci.
Problémy s pojištěním vedou k vysokým nákladům na léčbu
Pro mnoho lidí je obtížné získat pro léčbu drogové závislosti pojistné krytí. Důvodem je často nedostatek zdravotního pojištění nebo to, že pojišťovny odmítají hradit potřebné služby.
To je obrovský problém v celé zemi. Podle Národního průzkumu o drogách a zdraví potřebovalo v USA v roce 2018 protidrogovou léčbu přibližně 314 000 lidí, ale nemohli ji podstoupit kvůli nedostatku zdravotního pojištění nebo finančních možností. Přibližně 100 000 lidí se nemohlo léčit, i když měli pojištění, protože to plně nebo vůbec nepokrývalo náklady na služby. Stojí za zmínku, že tyto skupiny se překrývají, protože účastníci průzkumu mohli zvolit více odpovědí.
Nedávná zpráva poradenské společnosti Milliman zjistila, že dostupnost komerčního pojištění pro léčbu závislostí se zhoršuje, zejména ve srovnání s tradiční lékařskou péčí.
Například v roce 2018 byla pravděpodobnost, že lůžková zařízení pro léčbu závislostí budou mimo síť, 10,1krát vyšší než u lékařských nebo chirurgických lůžkových zařízení. Pro srovnání, v roce 2013 to bylo 4,7krát více. Podobné trendy byly zaznamenány i u ambulantních zařízení, což činí léčbu závislostí dražší a obtížněji dostupnou.
Maureen O'Reillyová tyto problémy zažila na vlastní kůži. Její syn Ed Fahey se snažil získat pomoc v místních centrech pro léčbu drogových závislostí v New Jersey. Společnost Horizon Blue Cross and Blue Shield, která spravuje jeho pojištění, však odmítla tyto programy hradit. Nakonec si Fahey našel léčbu na Floridě, která byla hrazena pojišťovnou, ale spadl do "floridského nepořádku" nekvalitních, špatně regulovaných léčebných center a domů střízlivosti. Tragicky se stal obětí předávkování a zemřel v domě pro střízlivé, který byl později uzavřen orgány činnými v trestním řízení.
Tato situace názorně ilustruje složité otázky týkající se pojistného krytí: pojišťovny se často vyhýbají financování protidrogové léčby, která může být velmi nákladná, aniž by měly jasnou představu o tom, jaká zdravotní péče je spolehlivá a hodná úhrady.
Například v roce 2018 byla pravděpodobnost, že lůžková zařízení pro léčbu závislostí budou mimo síť, 10,1krát vyšší než u lékařských nebo chirurgických lůžkových zařízení. Pro srovnání, v roce 2013 to bylo 4,7krát více. Podobné trendy byly zaznamenány i u ambulantních zařízení, což činí léčbu závislostí dražší a obtížněji dostupnou.
Maureen O'Reillyová tyto problémy zažila na vlastní kůži. Její syn Ed Fahey se snažil získat pomoc v místních centrech pro léčbu drogových závislostí v New Jersey. Společnost Horizon Blue Cross and Blue Shield, která spravuje jeho pojištění, však odmítla tyto programy hradit. Nakonec si Fahey našel léčbu na Floridě, která byla hrazena pojišťovnou, ale spadl do "floridského nepořádku" nekvalitních, špatně regulovaných léčebných center a domů střízlivosti. Tragicky se stal obětí předávkování a zemřel v domě pro střízlivé, který byl později uzavřen orgány činnými v trestním řízení.
Tato situace názorně ilustruje složité otázky týkající se pojistného krytí: pojišťovny se často vyhýbají financování protidrogové léčby, která může být velmi nákladná, aniž by měly jasnou představu o tom, jaká zdravotní péče je spolehlivá a hodná úhrady.
O'Reilly podal žalobu na společnost Horizon a jejího správce benefitů v oblasti behaviorálního zdraví, společnost Beacon Health Options. Společnost Horizon v prohlášení označila obvinění za "nepravdivá, nepodložená a nespravedlivá" a společnost Beacon se k situaci odmítla vyjádřit.
O'Reilly není jediný, kdo čelí podobným potížím. Mnoho rodin pacientů se závislostmi, které podávají žaloby na své pojišťovny, zaznamenalo významné úspěchy: například ve věci Wit v. United Behavioral Health federální soud zjistil, že společnost United protiprávně odmítla desítkám tisíc klientů hradit léčbu duševního zdraví a závislostí. Ačkoli se proti tomuto rozhodnutí pravděpodobně odvolá, úspěšný výsledek případu by mohl být precedentem pro celou oblast.
Zdá se, že pojišťovny si problém uvědomují. Společnosti jako Horizon, Beacon a United spolupracují s advokační organizací Shatterproof na vytvoření lepších standardů pro protidrogovou léčbu.
To vše jasně ukazuje, proč je protidrogová léčba ve Spojených státech často tak drahá. Systém pojištění je navržen tak, aby chránil Američany před obrovskými náklady na léčbu, ale v případě léčby závislostí je často neúčinný.
Nedostatek informací o protidrogové léčbě
Mnoho akademiků a doktorandů, kteří se ve Spojených státech zabývají drogovou závislostí, odpovídá na otázku po důkazech o účinnosti určité terapie stejně: "Nevím."
Například některé instituce používají hipoterapii, při níž pacienti komunikují s koňmi, ale máme jen málo výzkumů, které by její účinnost potvrdily. Totéž platí pro terapii založenou na pobytu v přírodě, pro kterou rovněž chybí spolehlivé vědecké důkazy.
Nedostatek informací o protidrogové léčbě
Mnoho akademiků a doktorandů, kteří se ve Spojených státech zabývají drogovou závislostí, odpovídá na otázku po důkazech o účinnosti určité terapie stejně: "Nevím."
Například některé instituce používají hipoterapii, při níž pacienti komunikují s koňmi, ale máme jen málo výzkumů, které by její účinnost potvrdily. Totéž platí pro terapii založenou na pobytu v přírodě, pro kterou rovněž chybí spolehlivé vědecké důkazy.
To neznamená, že by tyto metody byly prokazatelně neúčinné - jen nevíme, zda fungují. To vyvolává otázky vzhledem k tomu, že ve zdravotnictví se léčba obvykle zakládá na vědeckých důkazech. Pacienti pravděpodobně nebudou chtít, aby na nich lékaři zkoušeli různé techniky v naději, že něco bude fungovat.
Bohužel se nedostatek důkazů o účinnosti stal v léčbě závislostí běžnou praxí. Většina léčebných zařízení ani nesleduje skutečné výsledky své práce.
Některá tvrdí, že ano, ale častěji se spoléhají na následné průzkumy, které jsou náchylné ke zkreslení a chybám. Pacient například může tvrdit, že drogy neužíval, a tazatel tuto informaci neověřuje.
To je jistě nedopatření jak ve zdravotnictví, tak v zákoně. Centers for Medicare and Medicaid Services "představuje více než 4 000 ukazatelů kvality. Neexistuje však ani jeden program pro léčbu závislostí - nula" - uvádí Tami Mark, ekonomka z RTI International Research Foundation.
Bohužel se nedostatek důkazů o účinnosti stal v léčbě závislostí běžnou praxí. Většina léčebných zařízení ani nesleduje skutečné výsledky své práce.
Některá tvrdí, že ano, ale častěji se spoléhají na následné průzkumy, které jsou náchylné ke zkreslení a chybám. Pacient například může tvrdit, že drogy neužíval, a tazatel tuto informaci neověřuje.
To je jistě nedopatření jak ve zdravotnictví, tak v zákoně. Centers for Medicare and Medicaid Services "představuje více než 4 000 ukazatelů kvality. Neexistuje však ani jeden program pro léčbu závislostí - nula" - uvádí Tami Mark, ekonomka z RTI International Research Foundation.
Máme také omezené údaje o finančním dopadu léčby závislostí na americké rodiny. Studií na toto téma je extrémně málo.
Tami Mark se spolu s organizací Shatterproof snaží tuto situaci napravit vytvořením jakéhosi "Yelpu pro léčebny". Tento projekt se snaží nasměrovat pacienty k léčbě založené na důkazech pomocí průzkumů mezi poskytovateli, žádostí o pojištění a hodnocení uživatelů, a to od příštího roku alespoň v některých státech.
V současné době však pacienti většinou nevědí, zda je poskytovatel léčby skutečně založen na důkazech.
.
Hra není v plné síle
O léčbě zneužívání drog existuje mnoho informací, které bohužel neuplatňujeme správně.
Studie například ukazují, že léky na závislost na opioidech, jako je metadon, buprenorfin a naltrexon, jsou vysoce účinné. Tyto léky mohou snížit úmrtnost pacientů závislých na opioidech o více než polovinu a pomáhají lidem zůstat v léčbě mnohem úspěšněji než nemedikamentózní metody.
V USA však většina odvykacích zařízení medikamentózní léčbu nenabízí. Podle federálních údajů pouze 42 % z téměř 15 000 zařízení sledovaných Úřadem pro zneužívání návykových látek a služby duševního zdraví (Substance Abuse and Mental Health Services Administration, SAMHSA ) nabízí jakoukoli medikaci pro léčbu závislosti na opioidech a méně než 3 % poskytují všechny tři federálně schválené léky.
Ve skutečnosti se mnoho rehabilitačních center může dokonce stavět proti používání léků na základě mylné představy, že tyto léky pouze nahrazují jednu závislost jinou. Ian McLoone uvedl, že odvykací centrum RS Eden v Minnesotě se ho snažilo přesvědčit, aby přestal užívat metadon, a jen díky podpoře své matky byl schopen v jeho užívání pokračovat.
"Bylo to zdaleka nejlepší rozhodnutí, jaké jsem mohl udělat. Poté jsem byl schopen dokončit rehabilitaci, získat letní práci a zapsat se na postgraduální studium, které jsem úspěšně dokončil. Mohl jsem si vybudovat život, rodinu a kariéru, o kterých jsem snil. Metadon v tom hrál opravdu velkou roli " - svěřil se McLoone.
Důvody, proč není léčba založena na důkazech, odrážejí nejen rozhodnutí samotného odvětví, ale také rozhodnutí veřejné politiky.
Ve skutečnosti se mnoho rehabilitačních center může dokonce stavět proti používání léků na základě mylné představy, že tyto léky pouze nahrazují jednu závislost jinou. Ian McLoone uvedl, že odvykací centrum RS Eden v Minnesotě se ho snažilo přesvědčit, aby přestal užívat metadon, a jen díky podpoře své matky byl schopen v jeho užívání pokračovat.
"Bylo to zdaleka nejlepší rozhodnutí, jaké jsem mohl udělat. Poté jsem byl schopen dokončit rehabilitaci, získat letní práci a zapsat se na postgraduální studium, které jsem úspěšně dokončil. Mohl jsem si vybudovat život, rodinu a kariéru, o kterých jsem snil. Metadon v tom hrál opravdu velkou roli " - svěřil se McLoone.
Důvody, proč není léčba založena na důkazech, odrážejí nejen rozhodnutí samotného odvětví, ale také rozhodnutí veřejné politiky.
Navzdory dlouholetým důkazům a podpoře organizací, jako je Americká lékařská asociace, Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí a Světová zdravotnická organizace, zůstává program výměny jehel ve velké části Spojených států zakázán. Heroin na předpis, který je poskytován lidem s léčebně rezistentní závislostí, je podložen solidním výzkumem, včetně rozsáhlého přehledu od RAND Corporation, ale ze strany amerických politiků se mu věnuje jen malá pozornost.
.Sečteno a podtrženo, pokud nezačneme využívat i účinné dostupné metody, bude náš pokrok v řešení opioidové krize a problému drogové závislosti obecně velmi omezený.
Stále existuje stigma
Při diskusích o problémech souvisejících se závislostmi se vždy setkávám s tématem stigmatu. Tento fenomén je pojítkem výzkumu, který jsem prováděl v rámci různých projektů BB nebo jiných.
V roce 2017 mě zaujala situace ve Vermontu, kde stát reformoval svůj systém léčby drogových závislostí. Když se mnoho lidí ptalo úředníků na problémy, s nimiž se setkali při zavádění nových modelů péče, všichni očekávali, že uslyší o finančních problémech - běžných potížích při tvorbě politiky. Úředníci však poznamenali, že peníze nejsou hlavní překážkou.
Hlavním problémem se ukázalo být stigma spojené se závislostí, které vychází z názoru, že jde o morální selhání, nikoli o zdravotní problém, a že lidé se závislostí si nezaslouží veřejné zdroje. Po překonání tohoto stigmatu se finanční zdroje staly snadno dostupnými.
To je hlavní problém přístupu USA k léčbě závislostí obecně. Dlouhodobé vnímání závislosti jako morálního selhání odsunutého do systému trestního soudnictví, místo aby byla uznána jako zdravotní stav vyžadující veřejné zdravotnické zdroje, situaci nadále sužuje.
Proč jsou informace o centrech pro léčbu závislostí a jejich výsledcích tak špatně dostupné? Jak je možné, že léčba závislosti na alkoholu je stále tak drahá a pro tolik lidí neúčinná? Proč se využívané poznatky ve skutečnosti neuplatňují? Existuje dostatečná podpora úhrady léčby závislostí ze strany pojišťoven?
.Sečteno a podtrženo, pokud nezačneme využívat i účinné dostupné metody, bude náš pokrok v řešení opioidové krize a problému drogové závislosti obecně velmi omezený.
Stále existuje stigma
Při diskusích o problémech souvisejících se závislostmi se vždy setkávám s tématem stigmatu. Tento fenomén je pojítkem výzkumu, který jsem prováděl v rámci různých projektů BB nebo jiných.
V roce 2017 mě zaujala situace ve Vermontu, kde stát reformoval svůj systém léčby drogových závislostí. Když se mnoho lidí ptalo úředníků na problémy, s nimiž se setkali při zavádění nových modelů péče, všichni očekávali, že uslyší o finančních problémech - běžných potížích při tvorbě politiky. Úředníci však poznamenali, že peníze nejsou hlavní překážkou.
Hlavním problémem se ukázalo být stigma spojené se závislostí, které vychází z názoru, že jde o morální selhání, nikoli o zdravotní problém, a že lidé se závislostí si nezaslouží veřejné zdroje. Po překonání tohoto stigmatu se finanční zdroje staly snadno dostupnými.
To je hlavní problém přístupu USA k léčbě závislostí obecně. Dlouhodobé vnímání závislosti jako morálního selhání odsunutého do systému trestního soudnictví, místo aby byla uznána jako zdravotní stav vyžadující veřejné zdravotnické zdroje, situaci nadále sužuje.
Proč jsou informace o centrech pro léčbu závislostí a jejich výsledcích tak špatně dostupné? Jak je možné, že léčba závislosti na alkoholu je stále tak drahá a pro tolik lidí neúčinná? Proč se využívané poznatky ve skutečnosti neuplatňují? Existuje dostatečná podpora úhrady léčby závislostí ze strany pojišťoven?
Na všechny tyto otázky existuje jedna populární odpověď: stigmatizace vede ke zkreslenému vnímání závislosti mezi veřejností a tvůrci politik, kteří v důsledku toho nedělají dost pro to, aby současnou situaci změnili.
Jak poznamenal Keith Humphries, odborník na drogovou politiku ze Stanfordu: "Tyto problémy jsou tu s námi už velmi dlouho. Neslyšel jsem jediného politika, který by vyjádřil rozhořčení nad kvalitou léčby alkoholismu v naší společnosti. Je to téměř nemyslitelné". Problém zůstane nevyřešen, dokud značná část společnosti nepřekoná své zažité představy o závislosti.
Dochází však i k pozitivním změnám - mnoho lidí je ochotno se stigmatem bojovat (včetně našeho týmu). Projekt BB se denně snaží pomáhat drogově závislým, stejně jako informovat lidi o bezpečném užívání drog a provádět aktivity zaměřené na snižování škod způsobených drogami.
Jak poznamenal Keith Humphries, odborník na drogovou politiku ze Stanfordu: "Tyto problémy jsou tu s námi už velmi dlouho. Neslyšel jsem jediného politika, který by vyjádřil rozhořčení nad kvalitou léčby alkoholismu v naší společnosti. Je to téměř nemyslitelné". Problém zůstane nevyřešen, dokud značná část společnosti nepřekoná své zažité představy o závislosti.
Dochází však i k pozitivním změnám - mnoho lidí je ochotno se stigmatem bojovat (včetně našeho týmu). Projekt BB se denně snaží pomáhat drogově závislým, stejně jako informovat lidi o bezpečném užívání drog a provádět aktivity zaměřené na snižování škod způsobených drogami.