Metadonsubstitutionsbehandling er anerkendt af WHO og FN som en af de mest effektive behandlinger af opioidafhængighed. Stofafhængige patienter får opioidet metadon opløst i sirup (så de ikkekan injicere det) - det forårsager ikke eufori og ændrer ikke bevidstheden, så efter at have taget en daglig dosis kan en person gå på arbejde og leve et normalt liv.
Takket være dette stof er selv de, der har brugt heroin i meget lang tid, i stand til at holde op uden smertefulde abstinenser, som nogle gange fører til døden. Indtil nu modsætter nogle stater sig stædigt legalisering af medicinsk metadon, selv om vedligeholdelsesbehandling baseret på det længe har været praktiseret ikke kun i USA og Europa, men også for eksempel i Iran, Kina, Tanzania og Senegal.
BBgate-ekspertkonsulent Werner Gunthor fortæller os mere om, hvordan metadonsubstitutionsprogrammet bliver implementeret i islamiske, asiatiske og afrikanske lande.
Takket være dette stof er selv de, der har brugt heroin i meget lang tid, i stand til at holde op uden smertefulde abstinenser, som nogle gange fører til døden. Indtil nu modsætter nogle stater sig stædigt legalisering af medicinsk metadon, selv om vedligeholdelsesbehandling baseret på det længe har været praktiseret ikke kun i USA og Europa, men også for eksempel i Iran, Kina, Tanzania og Senegal.
BBgate-ekspertkonsulent Werner Gunthor fortæller os mere om, hvordan metadonsubstitutionsprogrammet bliver implementeret i islamiske, asiatiske og afrikanske lande.
Kina: Saml 100 point og få rabat på metadon
Det himmelske rige måtte håndtere narkotikahandel helt tilbage til opiumskrigene, og da landet genåbnede sine grænser i 1980'erne efter 40 års isolation, ankom heroin sammen med handel og turisme. Verdens farligste stof importeres til Kina fra sydøst gennem grænsen til Burma og fra nordvest fra Afghanistan, Pakistan og Tadsjikistan.
Ifølge officielle data var der 2,475 millioner stofbrugere i Kina i 2013, hvoraf 1,326 millioner (53,6 %) var heroinafhængige. Ifølge uofficielle data er antallet af stofbrugere i landet helt oppe på 12 millioner.
I Hongkong blev der etableret et metadonvedligeholdelsesprogram i 1976 med direkte inddragelse af Robert Newman, MD, en ideolog inden for skadesreduktion og en af pionererne inden for substitutionsbehandling i USA. Nu er der 20 klinikker i byen, hvor patienterne får metadon og kondomer, bliver testet for blodbårne infektioner og rådgivet om hiv-forebyggelse.
Ifølge statistikkerne er mere end 70 % af de medicinske metadonbrugere i Hongkong i arbejde og har en socialt aktiv livsstil. HIV-infektionen blandt deltagerne i metadonprogrammet holdes på 0,2-0,4 % om året.
"Denanden bølge" af programmet bekræftede de tidligere data: Substitutionsbehandling bidrager til et fald i kriminalitet, stofbrug og et fald i antallet af nye HIV-infektioner.
Det himmelske rige måtte håndtere narkotikahandel helt tilbage til opiumskrigene, og da landet genåbnede sine grænser i 1980'erne efter 40 års isolation, ankom heroin sammen med handel og turisme. Verdens farligste stof importeres til Kina fra sydøst gennem grænsen til Burma og fra nordvest fra Afghanistan, Pakistan og Tadsjikistan.
Ifølge officielle data var der 2,475 millioner stofbrugere i Kina i 2013, hvoraf 1,326 millioner (53,6 %) var heroinafhængige. Ifølge uofficielle data er antallet af stofbrugere i landet helt oppe på 12 millioner.
I Hongkong blev der etableret et metadonvedligeholdelsesprogram i 1976 med direkte inddragelse af Robert Newman, MD, en ideolog inden for skadesreduktion og en af pionererne inden for substitutionsbehandling i USA. Nu er der 20 klinikker i byen, hvor patienterne får metadon og kondomer, bliver testet for blodbårne infektioner og rådgivet om hiv-forebyggelse.
Ifølge statistikkerne er mere end 70 % af de medicinske metadonbrugere i Hongkong i arbejde og har en socialt aktiv livsstil. HIV-infektionen blandt deltagerne i metadonprogrammet holdes på 0,2-0,4 % om året.
"Denanden bølge" af programmet bekræftede de tidligere data: Substitutionsbehandling bidrager til et fald i kriminalitet, stofbrug og et fald i antallet af nye HIV-infektioner.
I2006 godkendte den kinesiske regering officielt metadonprogrammet, og dets hurtige spredning over hele landet begyndte.
Nye substitutionsbehandlingscentre blev primært etableret i områder af Kina, hvor der ifølge National Drug User Registration Service var mere end 500 registrerede stofbrugere, men som kunne rumme et mindre antal klienter. Oftest blev de etableret inden for en eksisterende medicinsk facilitet, såsom et hospital, et frivilligt afgiftningscenter eller et psykosocialt sundhedscenter.
Der er også mobile klinikker: Medicinsk metadon udleveres direkte fra en varevogn for at nå ud til så mange klienter i landdistrikterne som muligt.
Metadon leveres fra USA i form af pulver og fortyndes til den nødvendige koncentration i Kina. En daglig dosis koster ca. 1 euro for en patient. Nogle steder bruger man et økonomisk belønningssystem til at motivere klienterne. I tilfælde af daglige besøg uden at springe et besøg over, tildeles der point (for eksempel tildeles der 1 point for 100 besøg). De, der har et vist antal point, har fordelen af en reduktion i prisen på en dosis metadon, men der er en grænse - dosis kan ikke koste mindre end et vist beløb. Stativer med navnene på "lederne" og deres point er tydeligt udstillet foran indgangen.
For nyligoffentliggjorde engruppe forskere fra National Center for the Control and Prevention of HIV and STDs inChina en undersøgelse i det akademiske tidsskrift International Society for the Study of Addictions, der analyserede portrættet af en gennemsnitlig deltager i metadonprogrammer (mand, arbejdsløs, gift, gymnasieuddannet, Han-etnisk gruppe, gennemsnitsalder 35 år).
Nye substitutionsbehandlingscentre blev primært etableret i områder af Kina, hvor der ifølge National Drug User Registration Service var mere end 500 registrerede stofbrugere, men som kunne rumme et mindre antal klienter. Oftest blev de etableret inden for en eksisterende medicinsk facilitet, såsom et hospital, et frivilligt afgiftningscenter eller et psykosocialt sundhedscenter.
Der er også mobile klinikker: Medicinsk metadon udleveres direkte fra en varevogn for at nå ud til så mange klienter i landdistrikterne som muligt.
Metadon leveres fra USA i form af pulver og fortyndes til den nødvendige koncentration i Kina. En daglig dosis koster ca. 1 euro for en patient. Nogle steder bruger man et økonomisk belønningssystem til at motivere klienterne. I tilfælde af daglige besøg uden at springe et besøg over, tildeles der point (for eksempel tildeles der 1 point for 100 besøg). De, der har et vist antal point, har fordelen af en reduktion i prisen på en dosis metadon, men der er en grænse - dosis kan ikke koste mindre end et vist beløb. Stativer med navnene på "lederne" og deres point er tydeligt udstillet foran indgangen.
For nyligoffentliggjorde engruppe forskere fra National Center for the Control and Prevention of HIV and STDs inChina en undersøgelse i det akademiske tidsskrift International Society for the Study of Addictions, der analyserede portrættet af en gennemsnitlig deltager i metadonprogrammer (mand, arbejdsløs, gift, gymnasieuddannet, Han-etnisk gruppe, gennemsnitsalder 35 år).
I2012 udgav The Economist en positiv rapport om erfaringerne fra en emballagefabrik i byens Zunyi-distrikt, hvor arbejderne får lov til at tage deres daglige dosis metadon i frokostpausen.
Offentlige klinikker er forpligtet til at have nultolerance over for stofbrug under metadonbehandling og til straks at rapportere det til myndighederne. Det er kun muligt at komme af den sorte liste efter to års dokumenteret afholdenhed.
Dette overvågningssystem er en stor hindring for frivillig behandling, da politiet chikanerer og intimiderer sortlistede personer, udsætter dem for uanmeldte forhør og tvinger dem til at underkaste sig obligatoriske urinprøver.
Metadonbehandling praktiseres også i Indien og mange andre asiatiske stater: Bangladesh, Indonesien, Nepal, Thailand, Myanmar, Vietnam og Maldiverne. Stigmatisering og diskrimination af stofbrugere er fortsat en stor hindring for udbredelsen af substitutionsbehandling i regionen. Desuden er behandlingsomkostningerne for de enkelte deltagere ofte uoverkommelige.
Alene i 2012 blev omkring 235.000 mennesker tilbageholdt i mere end 1.000 tvungne stofindtagelsescentre i Øst- og Sydøstasien. FN har opfordret til, at de lukkes på grund af menneskerettighedskrænkelser og manglende dokumenteret effektivitet.
Offentlige klinikker er forpligtet til at have nultolerance over for stofbrug under metadonbehandling og til straks at rapportere det til myndighederne. Det er kun muligt at komme af den sorte liste efter to års dokumenteret afholdenhed.
Dette overvågningssystem er en stor hindring for frivillig behandling, da politiet chikanerer og intimiderer sortlistede personer, udsætter dem for uanmeldte forhør og tvinger dem til at underkaste sig obligatoriske urinprøver.
Metadonbehandling praktiseres også i Indien og mange andre asiatiske stater: Bangladesh, Indonesien, Nepal, Thailand, Myanmar, Vietnam og Maldiverne. Stigmatisering og diskrimination af stofbrugere er fortsat en stor hindring for udbredelsen af substitutionsbehandling i regionen. Desuden er behandlingsomkostningerne for de enkelte deltagere ofte uoverkommelige.
Alene i 2012 blev omkring 235.000 mennesker tilbageholdt i mere end 1.000 tvungne stofindtagelsescentre i Øst- og Sydøstasien. FN har opfordret til, at de lukkes på grund af menneskerettighedskrænkelser og manglende dokumenteret effektivitet.
Islamiske lande
Lande i den islamiske verden forbindes normalt med nultolerance over for stofbrug og andre former for afvigende adfærd, men som vi vil se nedenfor, kan metadonbehandling og begrebet skadesreduktion indarbejdes i den traditionelle muslimske kultur.
Verdens førsteprogram for "islamisk substitutionsterapi" eropstået i Malaysia. Det er en konservativ islamisk stat med en sharia-domstol, et forbud mod ægteskaber mellem muslimer og ikke-muslimer og dødsstraf for narkosmugling. Indtil landets metadonprogram kom til, blev stofbrugere sendt til tvangsbehandling i statslige rehabiliteringscentre i to år. Her blev de mishandlet, og når de vendte hjem, førte det til et stort antal sammenbrud.
Tusindvis af årlige tilfælde af hiv-infektion gennem intravenøst stofbrug og opmuntrende forskningsresultater fra forskere ved Malaysias universitet, hvor et gebyrbaseret metadonprogram havde fungeret i nogen tid, overbeviste i 2005 de lokale myndigheder om at afsætte midler til et nationalt system for substitutionsbehandling.
Ifølge The New York Times var antallet af hiv-smittede gennem ikke-steril injektion næsten halveret i 2015 takket være et sprøjtebytteprogram og stofmisbrugernes overgang til metadon, og i 2021 var der færre tilfælde end dem, der blev smittet gennem ubeskyttet sex.
Lande i den islamiske verden forbindes normalt med nultolerance over for stofbrug og andre former for afvigende adfærd, men som vi vil se nedenfor, kan metadonbehandling og begrebet skadesreduktion indarbejdes i den traditionelle muslimske kultur.
Verdens førsteprogram for "islamisk substitutionsterapi" eropstået i Malaysia. Det er en konservativ islamisk stat med en sharia-domstol, et forbud mod ægteskaber mellem muslimer og ikke-muslimer og dødsstraf for narkosmugling. Indtil landets metadonprogram kom til, blev stofbrugere sendt til tvangsbehandling i statslige rehabiliteringscentre i to år. Her blev de mishandlet, og når de vendte hjem, førte det til et stort antal sammenbrud.
Tusindvis af årlige tilfælde af hiv-infektion gennem intravenøst stofbrug og opmuntrende forskningsresultater fra forskere ved Malaysias universitet, hvor et gebyrbaseret metadonprogram havde fungeret i nogen tid, overbeviste i 2005 de lokale myndigheder om at afsætte midler til et nationalt system for substitutionsbehandling.
Ifølge The New York Times var antallet af hiv-smittede gennem ikke-steril injektion næsten halveret i 2015 takket være et sprøjtebytteprogram og stofmisbrugernes overgang til metadon, og i 2021 var der færre tilfælde end dem, der blev smittet gennem ubeskyttet sex.
På trods af disse programmers succes manglede landets klinikker faciliteter til misbrugere, så læger fra University of Malaysia bad myndighederne om at tillade, at moskeer blev brugt til at udlevere metadon. I første omgang mødte de stærk modstand. Religiøse ledere hævdede, at metadon var forbudt i islam, men lægerne var i stand til at forklare dem, at det i modsætning til andre opiater ikke gav eufori og blot var et lægemiddel.
Substitutionsbehandlingsprogrammet startede i Kuala Lumpurs Al-Rahman-moské i 2010 og nåede i 2012, da New York Times rapporterede om det, ud til 50 malaysiere mellem 18 og 60 år.
Alle patienter skal i starten komme til Al-Rahman hver dag og modtage metadon fra farmaceuterne efter bønnen. Efter et par måneder får patienterne flere på hinanden følgende urinprøver, og hvis de viser, at de ikke har brugt andre stoffer, får de lov til at tage op til tre hætteglas med stoffet med sig.
Substitutionsbehandlingsprogrammet startede i Kuala Lumpurs Al-Rahman-moské i 2010 og nåede i 2012, da New York Times rapporterede om det, ud til 50 malaysiere mellem 18 og 60 år.
Alle patienter skal i starten komme til Al-Rahman hver dag og modtage metadon fra farmaceuterne efter bønnen. Efter et par måneder får patienterne flere på hinanden følgende urinprøver, og hvis de viser, at de ikke har brugt andre stoffer, får de lov til at tage op til tre hætteglas med stoffet med sig.
En 48-årig mand ved navn Carlos, som lever af at spille musikinstrumenter på turiststeder i Kuala Lumpur, fortalte journalisterne, at han meldte sig ind i en moské for et år siden. Før det havde Carlos været heroinmisbruger i 30 år. Da han holdt op med at bruge penge på at dulme sin afhængighed, kunne han spare op til et lille hus til sin familie.
"Jeg synes, det er rigtig godt.Kristne kirker hjælper stofmisbrugere.Muslimer kan også bruge moskeer til at hjælpe folk som os " - sagde Carlos med henvisning til de substitutionsterapiprogrammer, der ofte finder sted i protestantiske sogne.
I 2014 offentliggjorde Dr. Abd Rashid, ledende koordinator for Center for Addiction Research ved University of Malaysia og skaber af substitutionsterapiprogrammet på Al-Rahman, en stor undersøgelse sammen med kolleger i International Journal of Drug Policy. Abd Rashid kalder sit projekt for "åndeligt forbedret afhængighedsterapi".
"Ideen om at bruge moskeer og muligvis andre religioners tilbedelsessteder til at behandle stofmisbrug er en logisk konsekvens af den voksende mængde beviser, der peger på den positive rolle, som religion, spiritualitet og psyko-religiøse tilgange spiller i behandlingen af fysiske og psykiske sygdomme " - er forfatterne til artiklen overbeviste om.
Dr. Abd Rashids metode var effektiv: I forsøgsgruppen faldt andelen af stofbrug efter et års substitutionsbehandling fra 30,85 % til 8,09 %, kriminel adfærd fra 0,19 % til 0,04 % og sundhedsproblemer fra 3,63 % til 0,89 %.
Abd Rashids "åndeligt forbedrede terapi" er endnu ikke blevet vedtaget af iranske moskeer, men substitutionsterapi er tilgængelig for stofmisbrugere i dette islamiske land, hvor der for nylig blev truet med dødsstraf for at distribuere ulovlige stoffer, og krigen mod opiumsmuglere fortsætter ved grænserne til Afghanistan og Pakistan.
Iran: hvad kvindelige stofbrugere uden hijab taler om
Den Islamiske Republik nævnes ofte som et eksempel på et traditionelt samfund, men man glemmer, at Iran er et af de lande, der har den højeste andel af opiumafhængige. Alene ifølge officielle regeringsdata er 2,8 millioner iranere (mere end 3 %) afhængige af stoffer, 220.000 til 250.000 er involveret i narkotikahandel, og omkring 500.000 til 700.000 går på rehabiliteringsklinikker hvert år.
Opium i Iran er billigere og ofte mere tilgængeligt end øl. På grund af kulturelle særegenheder betragter mange iranere det stadig som en universel kur mod forskellige lidelser, og i områder af landet, hvor det er svært at få adgang til medicin, erstatter folk opiumsrygning med at gå til lægen.
Iransk politi konfiskerer 600-700 tons ulovlige stoffer hvert år, men det er kun en brøkdel af det, der kommer ind i den islamiske republik via den østlige grænse. Så længe der fortsat dyrkes opiumsvalmuer i Den Gyldne Halvmåne, vil delokale myndigheders bestræbelser på at bekæmpe narkoepidemien sandsynligvis ligne et forsøg på at mudre havet med en si.
Det første center for substitutionsbehandling dukkede op i Iran i 2003. I 2007 åbnede den første specialiserede stofbehandlingsklinik for kvinder, Persepolis, i Teheran.
En undersøgelse foretaget af Kate Dolan, lektor ved National Drug and Alcohol Research Centre ved University of New South Wales i Australien, viste, at iranske kvinder sjældent går i terapi, fordi de i endnu højere grad end mænd lider under stigmatiseringen ved stofbrug. Derfor ved forskerne kun lidt om iranske kvindelige stofbrugere, og landet har brug for flere rehabiliteringscentre kun for kvinder.
Efter seks måneders substitutionsbehandling blev der observeret et tvangsmæssigt ønske om at tage opiater hos 27,5 % af Dolans patienter i stedet for 85 % og abstinenssyndrom hos 15 % i stedet for 82,5 %.Hvis 15 % af patienterne ved undersøgelsens begyndelse havde ubeskyttet sex for penge (og 10 % i bytte for stoffer), var disse tal faldet til nul ved undersøgelsens afslutning.42,5 % (20 % før behandlingen) af pigerne begyndte altid at bruge kondom, selv når de havde sex med en fast partner.
Dolan har for nylig udgivet bogen "Addiction Recovery in Tehran:A Women's Clinic", som fortæller om fire af hendes patienters liv.
I 2017 fandtes der 2.000 klinikker for substitutionsbehandling alene i Teheran og 8.000 i hele landet. De tilbyder primære sundhedstjek, hiv-tests, antiretroviral behandling og hjælp til behandling af hepatitis og tuberkulose.
En undersøgelse foretaget af Kate Dolan, lektor ved National Drug and Alcohol Research Centre ved University of New South Wales i Australien, viste, at iranske kvinder sjældent går i terapi, fordi de i endnu højere grad end mænd lider under stigmatiseringen ved stofbrug. Derfor ved forskerne kun lidt om iranske kvindelige stofbrugere, og landet har brug for flere rehabiliteringscentre kun for kvinder.
Efter seks måneders substitutionsbehandling blev der observeret et tvangsmæssigt ønske om at tage opiater hos 27,5 % af Dolans patienter i stedet for 85 % og abstinenssyndrom hos 15 % i stedet for 82,5 %.Hvis 15 % af patienterne ved undersøgelsens begyndelse havde ubeskyttet sex for penge (og 10 % i bytte for stoffer), var disse tal faldet til nul ved undersøgelsens afslutning.42,5 % (20 % før behandlingen) af pigerne begyndte altid at bruge kondom, selv når de havde sex med en fast partner.
Dolan har for nylig udgivet bogen "Addiction Recovery in Tehran:A Women's Clinic", som fortæller om fire af hendes patienters liv.
I 2017 fandtes der 2.000 klinikker for substitutionsbehandling alene i Teheran og 8.000 i hele landet. De tilbyder primære sundhedstjek, hiv-tests, antiretroviral behandling og hjælp til behandling af hepatitis og tuberkulose.
Direktøren for en sådan klinik i Teheran, Dr. Mohammad Fallah, fortalte Financial Tribune, at patienterne får metadon og buprenorphin samt laudanum (en opiumtinktur) som led i substitutionsbehandlingsprogrammer. Alle disse stoffer produceres af farmaceutiske virksomheder, og læger overvåger nøje deres brug.
"Disse stoffer er meget mere sikre end dem, der leveres gennem smuglerkæden, fordi doseringen og kvaliteten af håndværksmæssig opium ofte er tvivlsom, og priserne er meget højere. For omkring seks måneder siden blev et stort antal patienter indlagt på grund af rygning af blyforgiftet opium. Smuglere blander ofte bly eller endda røntgenfilm med opium for at øge vægten af deres produkt "- sagde Fallah.
Fallahsagde, at substitutionsbehandlingsprogrammer tiltrækker mange respektable patienter, fra offentligt ansatte til læger og politibetjente, og giver dem mulighed for at beholde deres familier og job.
"Disse mennesker tager den medicin, deres kroppe har brug for på daglig basis, og lever normale liv uden at udgøre en trussel mod samfundet"
- konkluderer Fallah.
- konkluderer Fallah.
