Kihívások a függőségkezelés legjobb gyakorlataihoz való hozzáférésben
Azegyik, Sarah Wakemantólkábítószer-függőségi kezelésben részesülő páciens története tükrözi a folyamatról alkotott véleményét és az akadályokat, amelyekkel szembe kell néznie. Sandy álnéven, a középiskolában találkozott először az opioidokkal, orvosi receptre, egy sportsérülést követően.
"Még a főiskolán, a szobatársammal való drogkísérletezés után váltam függővé, és még a főiskolán az opioidok rabjává. Hamarosan heroinfüggő lettem " - mondja Sandy.
Néhány évig az élete a lejtőn volt: adósságok, elbocsátások, a számlák nem fizetése, letartóztatások, folyamatos elvonókúrák és részvétel egy 12 lépéses programban.
Sandy néhány éve csatlakozott Wakeman rendelőjéhez. Jelenleg stabil: buprenorfint szed, van munkája, lakása és még egy új háziállata is. De leírta a nehézségeket és a bizalmatlanságot, amit a környezetében élők részéről tapasztalt, beleértve azokat is, akiknek segíteniük kellene neki, mint például az orvosok és a pszichiáterek. Még most is előfordul, hogy a patikusok néha félnek megújítani a buprenorfin receptjét , ezért elrejti a tartalék adagokat, hogy ne kelljen nélkülöznie, és ez, mint megjegyezte, veszélyes lehet egy függőségben szenvedő ember számára.
A társadalmi megbélyegzés tovább bonyolítja a buprenorfin-kezeléssel kapcsolatoskihívásokat, amelyekkel Sandy szembesül . Bár ezt a gyógyszert hosszú távú terápiára szánják, kis adagokban adják, amelyeket néhány naponta vagy hetente újra kell tölteni. Ha kevésbé motivált lenne, kétli, hogy sikerrel járna, vagy ha kevesebb kiváltsággal rendelkezne - elvégre Sandy, a harmincas évei elején járó, tanult fehér férfi, egészségügyi szakemberek családjában nőtt fel.
A kezelés akadályai, beleértve a logisztikai és ideológiai akadályokat is, részben a függőségben szenvedőkkel és a társadalom peremén élőkkel kapcsolatosak. A függőség más társadalmi problémákkal, például a hajléktalansággal, a szegénységgel, a mentális zavarokkal, a kezeletlen traumákkal és az országszerte kibontakozó magányjárvánnyal együtt jelentkezik.
2020-ban aCOVID-19 világjárvány miatt jelentősen megnőtt az opioid-túladagolások száma, ami részben az emberek egymástól és a kezeléstől való elszigetelődésének köszönhető. Arasszizmus szintén jelentős szerepet játszik a kezeléshez való hozzáférés korlátozásában, csakúgy, mint a tömeges bebörtönzés. Különösen az Egyesült Államok vidéki területein nincs elegendő kábítószer-kezelési szakember, ami az alapvető alapellátást minden beteg számára elérhetetlenné teszi .
Aközelmúltig a vidéki területekenélők mintegy 60%-a olyan helyen élt, ahol nem volt buprenorfin felírására jogosult orvos. Ez azonban tavaly megváltozott, miután hatályon kívül helyezték a gyógyszer kiadásához szükséges külön engedélyt előíró törvényt. A wisconsini Madisonban, ahol Dr. Elizabeth Afshar függőkkel dolgozik, sok beteg naponta hosszú utakat tesz meg, csak hogy egy mindössze 30 perces időpontot kapjon. Salisbury-Afshar megjegyzi, hogy az emberek kénytelenek egy egész napot a klinikára utazással tölteni, mert nincsenek más lehetőségek.
Dr. Afshar szerint a vidéki területeken sok háziorvos, aki a függők első számú ellátását biztosíthatná, túlságosan túlterhelt ahhoz, hogy ezt megtegye. Megjegyzi, hogy nincs elég képzett szakember a területen ahhoz, hogy mindenki megkapja a szükséges kezelést. Ez ahhoz vezet, hogy sokan nem jutnak hozzá a szükséges gyógyszerekhez, vagy nem tudják folytatni a kezelést.
A pittsburghi Dr. Joudry szerint az amerikai egészségügyi rendszer nincs felkészülve a kábítószerfüggők és más veszélyeztetett csoportok megsegítésére. A technológiai innovációra való összpontosítás néha elvonja a figyelmet a drogjárvány okozta szociológiai és gazdasági problémákról. Fontos megjegyezni, hogy maga a kezelés, például az orvosilag támogatott terápia nem mindig oldja meg a függőséggel kapcsolatos összes problémát. Az ilyen kezelés sikere a páciensre ható társadalmi és gazdasági tényezők széles skálájától függ.
Dr. Afshar szerint a vidéki területeken sok háziorvos, aki a függők első számú ellátását biztosíthatná, túlságosan túlterhelt ahhoz, hogy ezt megtegye. Megjegyzi, hogy nincs elég képzett szakember a területen ahhoz, hogy mindenki megkapja a szükséges kezelést. Ez ahhoz vezet, hogy sokan nem jutnak hozzá a szükséges gyógyszerekhez, vagy nem tudják folytatni a kezelést.
A pittsburghi Dr. Joudry szerint az amerikai egészségügyi rendszer nincs felkészülve a kábítószerfüggők és más veszélyeztetett csoportok megsegítésére. A technológiai innovációra való összpontosítás néha elvonja a figyelmet a drogjárvány okozta szociológiai és gazdasági problémákról. Fontos megjegyezni, hogy maga a kezelés, például az orvosilag támogatott terápia nem mindig oldja meg a függőséggel kapcsolatos összes problémát. Az ilyen kezelés sikere a páciensre ható társadalmi és gazdasági tényezők széles skálájától függ.
Hogyan tudunk változtatni a helyzeten?
Ez a tapasztalat azt mutatja, hogy a túladagolás okozta halálesetek csökkentése érdekében új kezelések létrehozására van tudományos igény. A kutatások számos ígéretes megközelítést azonosítottak, köztük az ártalomcsökkentő beavatkozásokat, amelyeket már kezdenek széles körben alkalmazni. Annak ellenére, hogy sokáig vitatott volt az a felfogás, hogy azártalomcsökkentés hozzájárulhat a kábítószerrel való visszaéléshez, ez a megközelítés egyre inkább elfogadottá válik a szolgáltatók és apolitikai döntéshozók körében .
Az Egyesült Államokban, valamint olyan országokban, mint Kanada és Ukrajna ,több évtizedes kutatások azt mutatják, hogy a módszer életeket és pénzt takarít meg.
Alassú és egyenlőtlen előrehaladás ellenére egyre nagyobb lendületet vesz az az országos kezdeményezés, amelynek célja, hogy a börtönökbe és börtönökbe is bevezessék az anyagi egészségügyi támogatást nyújtó (MAT) programokat - részben azACLU több államban folyó peres ügyei nyomán .
Ez a tapasztalat azt mutatja, hogy a túladagolás okozta halálesetek csökkentése érdekében új kezelések létrehozására van tudományos igény. A kutatások számos ígéretes megközelítést azonosítottak, köztük az ártalomcsökkentő beavatkozásokat, amelyeket már kezdenek széles körben alkalmazni. Annak ellenére, hogy sokáig vitatott volt az a felfogás, hogy azártalomcsökkentés hozzájárulhat a kábítószerrel való visszaéléshez, ez a megközelítés egyre inkább elfogadottá válik a szolgáltatók és apolitikai döntéshozók körében .
Az Egyesült Államokban, valamint olyan országokban, mint Kanada és Ukrajna ,több évtizedes kutatások azt mutatják, hogy a módszer életeket és pénzt takarít meg.
Alassú és egyenlőtlen előrehaladás ellenére egyre nagyobb lendületet vesz az az országos kezdeményezés, amelynek célja, hogy a börtönökbe és börtönökbe is bevezessék az anyagi egészségügyi támogatást nyújtó (MAT) programokat - részben azACLU több államban folyó peres ügyei nyomán .
Ez sürgőssé válik annak fényében, hogy akábítószer- vagy alkoholtúladagolásbóleredő halálesetek száma 2001 és 2018 között több mint 600%-kal nőtt az állami börtönökben azIgazságügyi Statisztikai Hivatal szerint, amely szerint 2009-ben (a legutóbbi, országos adatokkal rendelkező évben) az arány közel 2% volt. A fogvatartottak egyharmada szenved kábítószer-használati zavarokban. Egy 2015-ös észak-karolinai tanulmány szerint a börtönből nemrég szabadultaknál 40-szer nagyobb a túladagolás kockázata, mint más államok lakosainál.
2014-ben a bostoni Massachusetts General Hospital, ahol Wakeman dolgozik, megnyitotta az ország egyik első "hídklinikáját", amelynek célja, hogy áthidalja a beteg sürgősségi osztályról való felvétele (pl. túladagolás után) és a hosszú távú kezelés közötti szakadékot. Wakeman megjegyezte, hogy a függőségi kezelés időszaka kritikus időszak, amikor a visszaesés vagy a túladagolás kockázata magas.
A betegek időpont nélkül - a sürgősségi osztályról való elbocsátást követő napon vagy közvetlenül az utcáról - felkereshetik a hídklinikát, és megkezdhetik a buprenorfinkezelést. Emellett pszichiátriai tanácsadásban is részesülhetnek, részt vehetnek egy felépülési programban és orvosi ellátásban, valamint ártalomcsökkentést alkalmazhatnak, ha még mindig kábítószert használnak. Wakeman megjegyezte, hogy aki akar, az itt leülhet, ihat egy csésze kávét és pihenhet, ha szüksége van egy biztonságos helyre.
2014-ben a bostoni Massachusetts General Hospital, ahol Wakeman dolgozik, megnyitotta az ország egyik első "hídklinikáját", amelynek célja, hogy áthidalja a beteg sürgősségi osztályról való felvétele (pl. túladagolás után) és a hosszú távú kezelés közötti szakadékot. Wakeman megjegyezte, hogy a függőségi kezelés időszaka kritikus időszak, amikor a visszaesés vagy a túladagolás kockázata magas.
A betegek időpont nélkül - a sürgősségi osztályról való elbocsátást követő napon vagy közvetlenül az utcáról - felkereshetik a hídklinikát, és megkezdhetik a buprenorfinkezelést. Emellett pszichiátriai tanácsadásban is részesülhetnek, részt vehetnek egy felépülési programban és orvosi ellátásban, valamint ártalomcsökkentést alkalmazhatnak, ha még mindig kábítószert használnak. Wakeman megjegyezte, hogy aki akar, az itt leülhet, ihat egy csésze kávét és pihenhet, ha szüksége van egy biztonságos helyre.
A Bridge klinikák más helyeken is megnyílnak, csak Kaliforniában több tucatnyit, és a korai adatok azt mutatják, hogy ígéretes mutatókat eredményeztek a MAT-kezelésben, és a betegeket hosszú távú függőségi kezelésbe kapcsolták. Ezek a hatások a kórház más részeireis kiterjedhetnek.
Azészak-amerikai Syracuse kutatóinak egyik tanulmánya szerint a hídklinika megnyitása utáni hat hónapban 42%-kal csökkentek a sürgősségi osztályok látogatásai. A tanulmányok azt is mutatják, hogy a hídklinikák segítenek betölteni a "klinikailag összetett" betegek ellátásában mutatkozó hiányosságokat: a kábítószerrel való visszaélés, súlyos mentális betegségek, hajléktalanság és fertőzések, például HIV vagy hepatitis együttes előfordulása esetén.
Azokbanaz esetekben, ahol az alapellátó orvosok száma korlátozott, a nővérek kulcsfontosságúak lehetnek az ellátáshoz való hozzáférés biztosításában.
2016-tól a szövetségi szabályozás lehetővé teszi, hogy a nővérek és az orvos asszisztensek (PA-k) buprenorfint írjanak fel, de ez néhány államban, köztük a túladagolási válság által súlyosan érintett államokban a szabályozási korlátozások miatt továbbra sem áll rendelkezésre.
Azészak-amerikai Syracuse kutatóinak egyik tanulmánya szerint a hídklinika megnyitása utáni hat hónapban 42%-kal csökkentek a sürgősségi osztályok látogatásai. A tanulmányok azt is mutatják, hogy a hídklinikák segítenek betölteni a "klinikailag összetett" betegek ellátásában mutatkozó hiányosságokat: a kábítószerrel való visszaélés, súlyos mentális betegségek, hajléktalanság és fertőzések, például HIV vagy hepatitis együttes előfordulása esetén.
Azokbanaz esetekben, ahol az alapellátó orvosok száma korlátozott, a nővérek kulcsfontosságúak lehetnek az ellátáshoz való hozzáférés biztosításában.
2016-tól a szövetségi szabályozás lehetővé teszi, hogy a nővérek és az orvos asszisztensek (PA-k) buprenorfint írjanak fel, de ez néhány államban, köztük a túladagolási válság által súlyosan érintett államokban a szabályozási korlátozások miatt továbbra sem áll rendelkezésre.
Tennessee állam például szigorúan megtiltja az ápolóknak és az egészségügyi szakembereknek a buprenorfin felírását, ami azt jelenti, hogy nem tudják teljes mértékben kihasználni képzettségüket és képzettségüket. Matthew, aSan Franciscó-i Kaliforniai Egyetempszichiátriai ápolója és klinikai professzora , aki azUCSF Health-en a szerhasználat kezelésének orvosi aspektusait irányítja , megjegyzi, hogy a fejlett gyakorlatú ápolók, különösen a mentális egészségügyben, rendelkeznek a szerhasználati zavarok hatékony kezeléséhez szükséges képzettséggel és tapasztalattal.
.
Az ápolók és a szövetségi egészségügyi szolgáltatók receptfelírási jogának bevezetésével az ápolók és az egészségügyi szolgáltatók több engedélykérelmet nyújtottak be, mint az orvosok, ami azt tükrözi, hogy készek és hajlandóak aktívabb szerepet vállalni az ellátás biztosításában.
A metadon-ellátás kiterjesztése a rendszeres egészségügyi ellátóhelyekre, mint más országokban, jelentős lépés lenne a hozzáférhetőség biztosításában . A Covid-járvány kezdetén a metadonklinikák lazítottak a szabályokon, és több házilag bevihető adagot engedélyeztek, valamint lehetővé tették , hogy akaranténban lévő betegek számára a családtagok vegy ék áta gyógyszereket, ami a jövőre nézve lehetséges változásokat mutat.
.
Az ápolók és a szövetségi egészségügyi szolgáltatók receptfelírási jogának bevezetésével az ápolók és az egészségügyi szolgáltatók több engedélykérelmet nyújtottak be, mint az orvosok, ami azt tükrözi, hogy készek és hajlandóak aktívabb szerepet vállalni az ellátás biztosításában.
A metadon-ellátás kiterjesztése a rendszeres egészségügyi ellátóhelyekre, mint más országokban, jelentős lépés lenne a hozzáférhetőség biztosításában . A Covid-járvány kezdetén a metadonklinikák lazítottak a szabályokon, és több házilag bevihető adagot engedélyeztek, valamint lehetővé tették , hogy akaranténban lévő betegek számára a családtagok vegy ék áta gyógyszereket, ami a jövőre nézve lehetséges változásokat mutat.
A kongresszus által fontolóra vett, az opioidkezeléshez való hozzáférés korszerűsítését célzótörvényjavaslat (Modernizing Opioid Treatment Access, MOTA )lehetővé tenné a függőségi orvosok és pszichiáterek számára a metadon felírását. Tanulmányok bizonyítják, hogy a betegek csökkentik a túladagolás vagy a visszaéléskockázatát, ha több gyógyszert vihetnek magukkal.
A függőséggel foglalkozó szakemberek véleménye a MOTA-ról megoszlik: egyesek szerint a törvényjavaslat túl messzire megy a túladagolás kockázatának növelésével, míg mások szerint nem bővíti eléggé a hozzáférést. Rachel Simon, a New York-i Bellevue Kórház metadonklinikájának orvosa úgy látja, hogy a MOTA fontos első lépés a kezelés akadályainak csökkentése felé. "A metadon hatékony gyógyszer. Most van itt az ideje a változásnak " - mondja.
.
Mi lenne, ha kivonnánk a kezelést a steril egészségügyi intézményekből?
Egyes betegek számára segíthet, ha a kábítószer-kezelést elválasztjuk a hivatalos egészségügyi ellátási helyektől. Akontextus számít, és a kezelés kulturálisan hitelesebbé tétele ott is sikerrel járhat, ahol más megközelítések kudarcot vallanak.
A függőséggel foglalkozó szakemberek véleménye a MOTA-ról megoszlik: egyesek szerint a törvényjavaslat túl messzire megy a túladagolás kockázatának növelésével, míg mások szerint nem bővíti eléggé a hozzáférést. Rachel Simon, a New York-i Bellevue Kórház metadonklinikájának orvosa úgy látja, hogy a MOTA fontos első lépés a kezelés akadályainak csökkentése felé. "A metadon hatékony gyógyszer. Most van itt az ideje a változásnak " - mondja.
.
Mi lenne, ha kivonnánk a kezelést a steril egészségügyi intézményekből?
Egyes betegek számára segíthet, ha a kábítószer-kezelést elválasztjuk a hivatalos egészségügyi ellátási helyektől. Akontextus számít, és a kezelés kulturálisan hitelesebbé tétele ott is sikerrel járhat, ahol más megközelítések kudarcot vallanak.
https://portal.ct.gov/DMHAS/Newsworthy/News-Items/The-Imani-Breakthrough-Project
A 2017-ben indított connecticuti székhelyű Imani Breakthrough Project a kezelésben tapasztalható faji egyenlőtlenségek kezelésének egyik módjaként fekete és latin-amerikai templomokban kínál függőségi kezelést. A Yale függőségi pszichiáterek ,Ayana Jordan és Chirell Bellamy által kifejlesztett program ("Imani" szuahéli nyelven "fait"-t jelent) heti rendszerességgel, templomokban tartott kortárssegítő és felépülési foglalkozásokból, valamint egyéni coachingból és kognitív-viselkedésterápiából áll.
A projekt valójában egy égető szükségletből született - egy olyan időszakban, amikor a fekete és latin-amerikai túladagolásos halálesetek száma egyre nőtt, de a média elsősorban a járvány fehér, vidéki áldozataira koncentrált.
Amíg ez a program kidolgozás alatt állt, a túlnyomó üzenet az volt, hogy az emberek nem akarnak hagyományos segítséget kérni. Nem érezték magukat biztonságban. Különösen a fekete amerikaiak gyakran bizalmatlanok az egészségügyi intézményekkel szemben - és ennek jó történelmi oka van.
Sok beteg számára a spiritualitás fontos a gyógyuláshoz, így maga a templom a beavatkozás egy formáját jelenti: egy szent és ismerős teret, ahol a közösség tagjai úgy érezték, hogy ismerik őket.
A program eredetileg nyolc templomban működött Connecticutban, de nemrégiben Rhode Islandre és New Orleansbais kiterjesztették , és tervezik, hogy Bostonban és New Yorkban is megnyílnak .
A projekt valójában egy égető szükségletből született - egy olyan időszakban, amikor a fekete és latin-amerikai túladagolásos halálesetek száma egyre nőtt, de a média elsősorban a járvány fehér, vidéki áldozataira koncentrált.
Amíg ez a program kidolgozás alatt állt, a túlnyomó üzenet az volt, hogy az emberek nem akarnak hagyományos segítséget kérni. Nem érezték magukat biztonságban. Különösen a fekete amerikaiak gyakran bizalmatlanok az egészségügyi intézményekkel szemben - és ennek jó történelmi oka van.
Sok beteg számára a spiritualitás fontos a gyógyuláshoz, így maga a templom a beavatkozás egy formáját jelenti: egy szent és ismerős teret, ahol a közösség tagjai úgy érezték, hogy ismerik őket.
A program eredetileg nyolc templomban működött Connecticutban, de nemrégiben Rhode Islandre és New Orleansbais kiterjesztették , és tervezik, hogy Bostonban és New Yorkban is megnyílnak .
Az Imani program új változata 2021-ben indult ötéves NIH által finanszírozott projektként, ahol a résztvevők telemedicinán keresztül konzultálhatnak fekete vagy latin-amerikai pszichiáterekkel, hogy a MAT-ot a templomukban kezdjék el. A végső cél az Imani modell országos bevezetése.
.
Az Imani első három évéről készült tanulmány szerint a résztvevők elképesztő 42%-a maradt a programban 12 hét után.
Nincs tökéletes összehasonlítás a hagyományos orvosi környezetben történő kezeléssel, de a 2016-os kábítószer-kezelési adatok elemzése azt mutatta, hogy a fekete bőrű betegek 20%-a és a spanyolajkúak 15%-a fejezte be a programot, szemben a fehér bőrűek 60%-ával. A résztvevők az egészséget és a közösségi polgárságot értékelő teszteken is javítottak a pontszámaikon.
A projekt alkotói kiváló eredményeket tapasztaltak a szerhasználat teljes abbahagyása vagy csökkentése tekintetében.
A projekt alapítói azt állítják, hogy ez az első alkalom, amikor olyan környezetet látnak, ahol a feketék vagy a latinók szuverenitása valóban egyértelmű. Egy olyan országban, ahol a függőséggel küzdő színes bőrű ember kettős identitása azt jelenti, hogy "teljesen kidobnak", ebben a projektben van egy hely, ahol az egyháztagok ott vannak a hozzád hasonlóan kinéző emberekért, befogadnak, és integrálják az orvosi ellátást.
A projekt alapítói azt állítják, hogy ez az első alkalom, amikor olyan környezetet látnak, ahol a feketék vagy a latinók szuverenitása valóban egyértelmű. Egy olyan országban, ahol a függőséggel küzdő színes bőrű ember kettős identitása azt jelenti, hogy "teljesen kidobnak", ebben a projektben van egy hely, ahol az egyháztagok ott vannak a hozzád hasonlóan kinéző emberekért, befogadnak, és integrálják az orvosi ellátást.
