La terapia sostitutiva con metadone è riconosciuta dall'OMS e dalle Nazioni Unite come uno dei trattamenti più efficaci per la dipendenza da oppioidi. Ai pazienti tossicodipendenti viene somministrato l'oppioide metadone sciolto in sciroppo (in modo da non poterlo iniettare) - non provoca euforia e non altera lo stato di coscienza, per cui dopo l'assunzione di una dose giornaliera una persona può andare al lavoro e condurre una vita normale.
Grazie a questa sostanza, anche chi fa uso di eroina da molto tempo è in grado di smettere senza dolorose crisi di astinenza, che a volte portano alla morte. Fino ad oggi, alcuni Stati si oppongono ostinatamente alla legalizzazione del metadone medico, anche se la terapia di mantenimento basata su di esso viene praticata da tempo non solo negli Stati Uniti e in Europa, ma anche, ad esempio, in Iran, Cina, Tanzania e Senegal.
Ilconsulente esperto di BBgate Werner Gunthor ci spiega come il programma di sostituzione del metadone viene attuato nei Paesi islamici, asiatici e africani.
Grazie a questa sostanza, anche chi fa uso di eroina da molto tempo è in grado di smettere senza dolorose crisi di astinenza, che a volte portano alla morte. Fino ad oggi, alcuni Stati si oppongono ostinatamente alla legalizzazione del metadone medico, anche se la terapia di mantenimento basata su di esso viene praticata da tempo non solo negli Stati Uniti e in Europa, ma anche, ad esempio, in Iran, Cina, Tanzania e Senegal.
Ilconsulente esperto di BBgate Werner Gunthor ci spiega come il programma di sostituzione del metadone viene attuato nei Paesi islamici, asiatici e africani.
Cina: raccogli 100 punti e ottieni metadone scontato
Il Celeste Impero ha avuto a che fare con il traffico di droga già ai tempi delle guerre dell'oppio e, quando negli anni '80 il Paese ha riaperto le frontiere dopo 40 anni di isolamento, l'eroina è arrivata insieme al commercio e al turismo. La droga più pericolosa del mondo viene importata in Cina da sud-est attraverso il confine con la Birmania e da nord-ovest dall'Afghanistan, dal Pakistan e dal Tagikistan.
Secondo i dati ufficiali, nel 2013 in Cina c'erano 2,475 milioni di consumatori di droga, di cui 1,326 milioni (53,6%) erano eroinomani. Secondo dati non ufficiali, il numero di tossicodipendenti nel Paese arriva a 12 milioni.
A Hong Kong, un programma di mantenimento con metadone è stato istituito nel 1976 con il coinvolgimento diretto di Robert Newman, MD, un ideologo della riduzione del danno e uno dei pionieri della terapia sostitutiva negli Stati Uniti. Oggi ci sono 20 cliniche in questa città, dove i pazienti ricevono metadone e preservativi, vengono sottoposti a test per le infezioni trasmesse per via ematica e ricevono consigli sulla prevenzione dell'HIV.
Secondo le statistiche, più del 70% dei consumatori di metadone a Hong Kong ha un lavoro e conduce uno stile di vita socialmente attivo. L'infezione da HIV tra i partecipanti al programma di metadone si mantiene allo 0,2-0,4% all'anno.
"La seconda ondata" del programma ha confermato i dati ottenuti in precedenza: la terapia sostitutiva contribuisce al calo della criminalità, del consumo di droga e alla diminuzione del numero di nuove infezioni da HIV.
Il Celeste Impero ha avuto a che fare con il traffico di droga già ai tempi delle guerre dell'oppio e, quando negli anni '80 il Paese ha riaperto le frontiere dopo 40 anni di isolamento, l'eroina è arrivata insieme al commercio e al turismo. La droga più pericolosa del mondo viene importata in Cina da sud-est attraverso il confine con la Birmania e da nord-ovest dall'Afghanistan, dal Pakistan e dal Tagikistan.
Secondo i dati ufficiali, nel 2013 in Cina c'erano 2,475 milioni di consumatori di droga, di cui 1,326 milioni (53,6%) erano eroinomani. Secondo dati non ufficiali, il numero di tossicodipendenti nel Paese arriva a 12 milioni.
A Hong Kong, un programma di mantenimento con metadone è stato istituito nel 1976 con il coinvolgimento diretto di Robert Newman, MD, un ideologo della riduzione del danno e uno dei pionieri della terapia sostitutiva negli Stati Uniti. Oggi ci sono 20 cliniche in questa città, dove i pazienti ricevono metadone e preservativi, vengono sottoposti a test per le infezioni trasmesse per via ematica e ricevono consigli sulla prevenzione dell'HIV.
Secondo le statistiche, più del 70% dei consumatori di metadone a Hong Kong ha un lavoro e conduce uno stile di vita socialmente attivo. L'infezione da HIV tra i partecipanti al programma di metadone si mantiene allo 0,2-0,4% all'anno.
"La seconda ondata" del programma ha confermato i dati ottenuti in precedenza: la terapia sostitutiva contribuisce al calo della criminalità, del consumo di droga e alla diminuzione del numero di nuove infezioni da HIV.
Nel 2006, il governo della RPC ha approvato ufficialmente il programma di metadone e ne è iniziata la rapida diffusione in tutto il Paese.
I nuovi centri di trattamento sostitutivo sono stati istituiti principalmente nelle aree della Cina in cui, secondo il Servizio nazionale di registrazione dei consumatori di droga, vi erano più di 500 tossicodipendenti registrati, ma potevano ospitare un numero inferiore di clienti. Il più delle volte sono stati istituiti all'interno di una struttura medica esistente, come un ospedale, un centro di disintossicazione volontaria o un centro di salute psicosociale.
Esistono anche cliniche mobili: il metadone medico viene distribuito direttamente da un furgone per raggiungere il maggior numero possibile di clienti rurali.
Il metadone viene fornito dagli Stati Uniti sotto forma di polvere e viene diluito alla concentrazione richiesta in Cina. Una dose giornaliera costa circa 1 euro per un paziente. Alcuni luoghi utilizzano un sistema di ricompensa finanziaria per incentivare i clienti. In caso di visita giornaliera, senza saltare una visita, vengono assegnati dei punti (ad esempio, per 100 visite viene assegnato 1 punto). Chi ha un certo numero di punti ha il vantaggio di una riduzione del costo di una dose di metadone, ma c'è un limite: la dose non può costare meno di una certa cifra. Davanti all'ingresso sono esposti in modo ben visibile gli stand con i nomi dei "leader" e i loro punteggi.
Recentemente, un gruppo di scienziati del Centro nazionale per il controllo e la prevenzione dell' HIV e delle malattie sessualmente trasmissibili in Cina ha pubblicato uno studio sulla rivista accademica della Società internazionale per lo studio delle dipendenze che ha analizzato il ritratto di un partecipante medio ai programmi di metadone (maschio, disoccupato, sposato, diplomato, di etnia Han, età media 35 anni).
I nuovi centri di trattamento sostitutivo sono stati istituiti principalmente nelle aree della Cina in cui, secondo il Servizio nazionale di registrazione dei consumatori di droga, vi erano più di 500 tossicodipendenti registrati, ma potevano ospitare un numero inferiore di clienti. Il più delle volte sono stati istituiti all'interno di una struttura medica esistente, come un ospedale, un centro di disintossicazione volontaria o un centro di salute psicosociale.
Esistono anche cliniche mobili: il metadone medico viene distribuito direttamente da un furgone per raggiungere il maggior numero possibile di clienti rurali.
Il metadone viene fornito dagli Stati Uniti sotto forma di polvere e viene diluito alla concentrazione richiesta in Cina. Una dose giornaliera costa circa 1 euro per un paziente. Alcuni luoghi utilizzano un sistema di ricompensa finanziaria per incentivare i clienti. In caso di visita giornaliera, senza saltare una visita, vengono assegnati dei punti (ad esempio, per 100 visite viene assegnato 1 punto). Chi ha un certo numero di punti ha il vantaggio di una riduzione del costo di una dose di metadone, ma c'è un limite: la dose non può costare meno di una certa cifra. Davanti all'ingresso sono esposti in modo ben visibile gli stand con i nomi dei "leader" e i loro punteggi.
Recentemente, un gruppo di scienziati del Centro nazionale per il controllo e la prevenzione dell' HIV e delle malattie sessualmente trasmissibili in Cina ha pubblicato uno studio sulla rivista accademica della Società internazionale per lo studio delle dipendenze che ha analizzato il ritratto di un partecipante medio ai programmi di metadone (maschio, disoccupato, sposato, diplomato, di etnia Han, età media 35 anni).
Nel 2012, The Economist ha pubblicato un resoconto positivo sull'esperienza di uno stabilimento di confezionamento nel distretto Zunyi della città, dove i lavoratori possono assumere la loro dose giornaliera di metadone durante la pausa pranzo.
Le cliniche pubbliche sono tenute ad avere tolleranza zero per l'uso di droghe durante il trattamento con metadone e a segnalarlo immediatamente alle autorità. È possibile uscire dalla lista nera solo dopo due anni di comprovata astinenza.
Questo sistema di sorveglianza è uno dei principali ostacoli al trattamento volontario, in quanto la polizia molesta e intimidisce le persone in lista nera, sottoponendole a interrogatori senza preavviso e costringendole a sottoporsi a esami delle urine obbligatori.
Il trattamento con metadone è praticato anche in India e in molti altri Stati asiatici: Bangladesh, Indonesia, Nepal, Thailandia, Myanmar, Vietnam e Maldive. Lo stigma e la discriminazione nei confronti dei tossicodipendenti rimangono i principali ostacoli alla diffusione del trattamento sostitutivo nella regione. Inoltre, il costo del trattamento per i singoli partecipanti è spesso proibitivo.
Solo nel 2012, circa 235.000 persone sono state detenute in più di 1.000 centri di detenzione obbligatoria per droga nell'Asia orientale e sudorientale. Le Nazioni Unite hanno chiesto la loro chiusura a causa delle violazioni dei diritti umani e della mancanza di efficacia comprovata.
Le cliniche pubbliche sono tenute ad avere tolleranza zero per l'uso di droghe durante il trattamento con metadone e a segnalarlo immediatamente alle autorità. È possibile uscire dalla lista nera solo dopo due anni di comprovata astinenza.
Questo sistema di sorveglianza è uno dei principali ostacoli al trattamento volontario, in quanto la polizia molesta e intimidisce le persone in lista nera, sottoponendole a interrogatori senza preavviso e costringendole a sottoporsi a esami delle urine obbligatori.
Il trattamento con metadone è praticato anche in India e in molti altri Stati asiatici: Bangladesh, Indonesia, Nepal, Thailandia, Myanmar, Vietnam e Maldive. Lo stigma e la discriminazione nei confronti dei tossicodipendenti rimangono i principali ostacoli alla diffusione del trattamento sostitutivo nella regione. Inoltre, il costo del trattamento per i singoli partecipanti è spesso proibitivo.
Solo nel 2012, circa 235.000 persone sono state detenute in più di 1.000 centri di detenzione obbligatoria per droga nell'Asia orientale e sudorientale. Le Nazioni Unite hanno chiesto la loro chiusura a causa delle violazioni dei diritti umani e della mancanza di efficacia comprovata.
Paesi islamici
I Paesi del mondo islamico sono solitamente associati alla tolleranza zero per l'uso di droghe e altre forme di comportamento deviante, ma come vedremo di seguito, il trattamento con metadone e il concetto di riduzione del danno possono essere incorporati nella cultura musulmana tradizionale.
Il primoprogramma di "terapia sostitutiva islamica" al mondoè nato in Malesia. Si tratta di uno Stato islamico conservatore con un tribunale della Sharia, un divieto di matrimonio tra musulmani e non musulmani e la pena di morte per il contrabbando di droga. Fino a quando non è stato introdotto il programma di metadone, i tossicodipendenti venivano inviati per due anni a un trattamento forzato in centri di riabilitazione gestiti dallo Stato. Venivano maltrattati e il loro ritorno a casa portava a un alto numero di rotture.
Migliaia di casi annuali di infezione da HIV attraverso l'uso di droghe per via parenterale e i risultati incoraggianti delle ricerche degli scienziati dell'Università della Malesia, dove da tempo era attivo un programma di metadone a pagamento, hanno convinto le autorità locali nel 2005 a stanziare fondi per un sistema nazionale di trattamento sostitutivo.
Secondo il New York Times, grazie a un programma di scambio di siringhe e al passaggio dei tossicodipendenti al metadone, nel 2015 il numero di casi di infezione da HIV per via iniettiva non sterile si è quasi dimezzato e nel 2021 si è registrato un numero di casi inferiore a quelli contratti attraverso rapporti sessuali non protetti.
I Paesi del mondo islamico sono solitamente associati alla tolleranza zero per l'uso di droghe e altre forme di comportamento deviante, ma come vedremo di seguito, il trattamento con metadone e il concetto di riduzione del danno possono essere incorporati nella cultura musulmana tradizionale.
Il primoprogramma di "terapia sostitutiva islamica" al mondoè nato in Malesia. Si tratta di uno Stato islamico conservatore con un tribunale della Sharia, un divieto di matrimonio tra musulmani e non musulmani e la pena di morte per il contrabbando di droga. Fino a quando non è stato introdotto il programma di metadone, i tossicodipendenti venivano inviati per due anni a un trattamento forzato in centri di riabilitazione gestiti dallo Stato. Venivano maltrattati e il loro ritorno a casa portava a un alto numero di rotture.
Migliaia di casi annuali di infezione da HIV attraverso l'uso di droghe per via parenterale e i risultati incoraggianti delle ricerche degli scienziati dell'Università della Malesia, dove da tempo era attivo un programma di metadone a pagamento, hanno convinto le autorità locali nel 2005 a stanziare fondi per un sistema nazionale di trattamento sostitutivo.
Secondo il New York Times, grazie a un programma di scambio di siringhe e al passaggio dei tossicodipendenti al metadone, nel 2015 il numero di casi di infezione da HIV per via iniettiva non sterile si è quasi dimezzato e nel 2021 si è registrato un numero di casi inferiore a quelli contratti attraverso rapporti sessuali non protetti.
Nonostante il successo di questi programmi, le cliniche del Paese mancavano di strutture disponibili per i tossicodipendenti, così i medici dell'Università della Malesia hanno chiesto alle autorità di consentire l'utilizzo delle moschee per la distribuzione del metadone. All'inizio hanno incontrato una forte opposizione. I leader religiosi sostenevano che il metadone fosse proibito dall'Islam, ma i medici riuscirono a spiegare loro che, a differenza di altri oppiacei, non provocava euforia ed era semplicemente un medicinale.
Il programma di terapia sostitutiva è iniziato nella moschea Al-Rahman di Kuala Lumpur nel 2010 e nel 2012, quando il New York Times ne parlò, stava raggiungendo 50 malesi di età compresa tra i 18 e i 60 anni.
Inizialmente tutti i pazienti devono recarsi ad Al-Rahman ogni giorno e ricevere il metadone dai farmacisti dopo la preghiera. Dopo alcuni mesi, il paziente viene sottoposto a diversi esami delle urine consecutivi e, se dimostra di non aver fatto uso di altre droghe, gli viene permesso di portare con sé fino a tre fiale di farmaco.
Il programma di terapia sostitutiva è iniziato nella moschea Al-Rahman di Kuala Lumpur nel 2010 e nel 2012, quando il New York Times ne parlò, stava raggiungendo 50 malesi di età compresa tra i 18 e i 60 anni.
Inizialmente tutti i pazienti devono recarsi ad Al-Rahman ogni giorno e ricevere il metadone dai farmacisti dopo la preghiera. Dopo alcuni mesi, il paziente viene sottoposto a diversi esami delle urine consecutivi e, se dimostra di non aver fatto uso di altre droghe, gli viene permesso di portare con sé fino a tre fiale di farmaco.
Un uomo di 48 anni di nome Carlos, che si guadagna da vivere suonando strumenti musicali nei luoghi turistici di Kuala Lumpur, ha raccontato ai giornalisti di essere entrato in una moschea un anno fa. Prima di allora, Carlos era stato un consumatore di eroina per 30 anni. Quando ha smesso di spendere soldi per placare la sua dipendenza, è riuscito a risparmiare per comprare una piccola casa per la sua famiglia.
"Penso che sia davvero fantastico. Le chiese cristiane aiutano i tossicodipendenti.Anche i musulmani possono usare le moschee per aiutare persone come noi " - ha detto Carlos, riferendosi ai programmi di terapia sostitutiva che spesso si svolgono proprio all'interno delle parrocchie protestanti.
Nel 2014, il dottor Abd Rashid, coordinatore del Centro per la ricerca sulle dipendenze dell'Università della Malesia e ideatore del programma di terapia sostitutiva di Al-Rahman, ha pubblicato un ampio studio con i colleghi sull'International Journal of Drug Policy. Abd Rashid chiama il suo progetto "terapia delle dipendenze potenziata dallo spirito".
"L'idea di utilizzare le moschee ed eventualmente i luoghi di culto di altre religioni per trattare la tossicodipendenza è una logica conseguenza del crescente numero di prove che indicano il ruolo positivo della religione, della spiritualità e degli approcci psico-religiosi nel trattamento delle malattie fisiche e mentali " - sono convinti gli autori dell'articolo.
Il metodo del dottor Abd Rashid si è rivelato efficace: nel gruppo sperimentale, dopo un anno di terapia sostitutiva, il tasso di consumo di droga è sceso dal 30,85% all'8,09%, il comportamento criminale dallo 0,19% allo 0,04% e i problemi di salute dal 3,63% allo 0,89%.
La "terapia di potenziamento spirituale"di Abd Rashid non è ancora stata adottata dalle moschee iraniane, ma la terapia sostitutiva è disponibile per i tossicodipendenti in questo Paese islamico, dove di recente è stata minacciata la pena di morte per la distribuzione di sostanze illecite e la guerra contro i contrabbandieri di oppio continua ai confini con Afghanistan e Pakistan.
Iran: cosa raccontano le donne tossicodipendenti senza hijab
La Repubblica islamica viene spesso citata come esempio di società tradizionale, dimenticando che l'Iran è uno dei Paesi con il più alto tasso di dipendenza da oppio. Solo secondo i dati ufficiali del governo, 2,8 milioni di iraniani (più del 3%) sono tossicodipendenti, 220.000-250.000 sono coinvolti nel commercio di droga e circa 500.000-700.000 si rivolgono alle cliniche di riabilitazione ogni anno.
L'oppio in Iran è più economico e spesso più accessibile della birra. A causa di peculiarità culturali, molti iraniani lo considerano ancora una cura universale per vari disturbi e nelle regioni del Paese in cui è difficile accedere alle medicine, la gente sostituisce il fumo dell'oppio alla visita dal medico.
La polizia iraniana confisca ogni anno 600-700 tonnellate di sostanze illecite, ma questa è solo una frazione di ciò che entra nella Repubblica islamica attraverso il confine orientale. Finché i papaveri da oppio continueranno a essere coltivati nella Mezzaluna d'Oro, qualsiasi sforzo delle autorità locali per combattere l'epidemia di droga assomiglierà probabilmente a un tentativo di dragare il mare con un setaccio.
Il primo centro di terapia sostitutiva è apparso in Iran nel 2003. Nel 2007 è stata aperta a Teheran la prima clinica specializzata nel trattamento delle droghe per le donne, Persepolis.
Uno studio condotto da Kate Dolan, professore associato presso il National Drug and Alcohol Research Centre dell'Università del Nuovo Galles del Sud in Australia, ha rilevato che le donne iraniane ricorrono raramente alla terapia perché subiscono lo stigma del consumo di droghe ancor più degli uomini. Di conseguenza, i ricercatori sanno poco delle donne iraniane che fanno uso di droghe e il Paese ha bisogno di più centri di riabilitazione per sole donne.
Dopo sei mesi di terapia sostitutiva, il desiderio compulsivo di assumere oppiacei è stato osservato nel 27,5% dei pazienti di Dolan, anziché nell'85%, e la sindrome da astinenza nel 15%, anziché nell'82,5%. Se all'inizio dello studio il 15% dei pazienti aveva avuto rapporti sessuali non protetti in cambio di denaro (e il 10% - in cambio di droga), alla fine dello studio queste cifre erano scese a zero.Il 42,5% (20% prima della terapia) delle ragazze ha iniziato a usare sempre il preservativo, anche durante i rapporti sessuali con un partner abituale.
Dolan ha recentemente pubblicato un libro, "Addiction Recovery in Tehran:A Women's Clinic", che racconta la vita di quattro delle sue pazienti.
Nel 2017 esistevano 2.000 cliniche per la terapia sostitutiva solo a Teheran e 8.000 in tutto il Paese. Offrono controlli sanitari di base, test per l'HIV, terapia antiretrovirale e assistenza per il trattamento dell'epatite e della tubercolosi.
Uno studio condotto da Kate Dolan, professore associato presso il National Drug and Alcohol Research Centre dell'Università del Nuovo Galles del Sud in Australia, ha rilevato che le donne iraniane ricorrono raramente alla terapia perché subiscono lo stigma del consumo di droghe ancor più degli uomini. Di conseguenza, i ricercatori sanno poco delle donne iraniane che fanno uso di droghe e il Paese ha bisogno di più centri di riabilitazione per sole donne.
Dopo sei mesi di terapia sostitutiva, il desiderio compulsivo di assumere oppiacei è stato osservato nel 27,5% dei pazienti di Dolan, anziché nell'85%, e la sindrome da astinenza nel 15%, anziché nell'82,5%. Se all'inizio dello studio il 15% dei pazienti aveva avuto rapporti sessuali non protetti in cambio di denaro (e il 10% - in cambio di droga), alla fine dello studio queste cifre erano scese a zero.Il 42,5% (20% prima della terapia) delle ragazze ha iniziato a usare sempre il preservativo, anche durante i rapporti sessuali con un partner abituale.
Dolan ha recentemente pubblicato un libro, "Addiction Recovery in Tehran:A Women's Clinic", che racconta la vita di quattro delle sue pazienti.
Nel 2017 esistevano 2.000 cliniche per la terapia sostitutiva solo a Teheran e 8.000 in tutto il Paese. Offrono controlli sanitari di base, test per l'HIV, terapia antiretrovirale e assistenza per il trattamento dell'epatite e della tubercolosi.
Il direttore di una di queste cliniche di Teheran, il dottor Mohammad Fallah, ha dichiarato al Financial Tribune che ai pazienti vengono somministrati metadone e buprenorfina, oltre al laudano (una tintura di oppio) come parte dei programmi di terapia sostitutiva. Tutti questi farmaci sono prodotti da aziende farmaceutiche e i professionisti del settore medico ne controllano attentamente l'uso.
"Queste sostanze sono molto più sicure di quelle fornite attraverso la catena del contrabbando, perché il dosaggio e la qualità dell'oppio artigianale sono spesso discutibili e i prezzi sono molto più alti. Circa sei mesi fa, un numero significativo di pazienti è stato ricoverato in ospedale per aver fumato oppio avvelenato da piombo. I contrabbandieri spesso mescolano piombo o addirittura pellicole a raggi X con l'oppio per aumentare il peso del loro prodotto " - ha detto Fallah.
Fallah ha detto che i programmi di trattamento sostitutivo attirano molti pazienti rispettabili, dagli impiegati statali ai medici agli agenti di polizia, e permettono loro di mantenere la famiglia e il lavoro.
"Queste persone assumono quotidianamente i farmaci di cui il loro corpo ha bisogno e vivono una vita normale senza rappresentare una minaccia per la società"
- conclude Fallah.
- conclude Fallah.
