In het afgelopen jaar heeft het BB team meer dan anderhalf duizend verschillende berichten ontvangen van gebruikers over hun geschiedenis van drugsgebruik en hun verslavingsproblemen.
De berichten variëren van trieste verhalen over overdoses en vroegtijdige sterfgevallen tot meer bemoedigende verhalen over herstel. Zulke verhalen komen uit de hele Verenigde Staten, maar ook uit Canada, het Verenigd Koninkrijk, Duitsland, Zwitserland en Australië. De meeste verhalen komen van mensen die aan verslaving lijden, maar er zitten ook verhalen tussen van ouders, echtgenoten, broers en zussen en andere familieleden en vrienden van mensen die met het probleem worstelen.
Uit al deze ervaringen komt één gemeenschappelijk probleem naar voren: verslavingsbehandeling in de Verenigde Staten is een dure en complexe onderneming die te vaak niet effectief is. Met een opioïde-epidemie die sinds 1999 meer dan 700.000 levens heeft geëist, vertoont het drugsmisbruiksysteem van het land aanzienlijke tekortkomingen.
De berichten variëren van trieste verhalen over overdoses en vroegtijdige sterfgevallen tot meer bemoedigende verhalen over herstel. Zulke verhalen komen uit de hele Verenigde Staten, maar ook uit Canada, het Verenigd Koninkrijk, Duitsland, Zwitserland en Australië. De meeste verhalen komen van mensen die aan verslaving lijden, maar er zitten ook verhalen tussen van ouders, echtgenoten, broers en zussen en andere familieleden en vrienden van mensen die met het probleem worstelen.
Uit al deze ervaringen komt één gemeenschappelijk probleem naar voren: verslavingsbehandeling in de Verenigde Staten is een dure en complexe onderneming die te vaak niet effectief is. Met een opioïde-epidemie die sinds 1999 meer dan 700.000 levens heeft geëist, vertoont het drugsmisbruiksysteem van het land aanzienlijke tekortkomingen.
De verhalen van het BB team illustreren deze problemen. Jessica en Mason Davis (namen zijn veranderd) investeerden meer dan 110.000 dollar in behandeling voor hun oudste zoon, maar de meeste behandelingen waren niet succesvol en hij stierf toch. Dochter Clover (naam veranderd) onderging tien jaar lang behandelingen ter waarde van 200.000 dollar voordat ze eindelijk een effectieve methode vonden. Nancy Brown (naam veranderd) ging door een financiële crisis nadat ze haar oudste zoon verloor aan drugsverslaving en probeerde jarenlang haar overlevende dochter te behoeden voor een soortgelijk lot.
De standaard zorgverzekering biedt patiënten niet genoeg bescherming tegen hoge kosten en slechte kwaliteit van zorg. Maureen O'Reilly verloor haar zoon aan drugsverslaving toen hun verzekering de behandeling in geschikte faciliteiten niet dekte en hij naar klinieken van lage kwaliteit in Florida moest, waarvan sommige later gesloten werden.
De standaard zorgverzekering biedt patiënten niet genoeg bescherming tegen hoge kosten en slechte kwaliteit van zorg. Maureen O'Reilly verloor haar zoon aan drugsverslaving toen hun verzekering de behandeling in geschikte faciliteiten niet dekte en hij naar klinieken van lage kwaliteit in Florida moest, waarvan sommige later gesloten werden.
Methadon kan helpen om opiaatverslaving te overwinnen - het bewijs dat op bewijs gebaseerde en ondersteunende benaderingen effectief kunnen zijn. Velen worden echter geconfronteerd met belemmeringen die te maken hebben met stigmatisering en strikte regelgeving rond het gebruik van middelen als methadon.
Hier zijn een paar factoren die van invloed zijn op problemen met medische zorg bij afkicken.
Verzekeringsproblemen leiden tot hoge behandelingskosten
Veel mensen vinden het moeilijk om verzekeringsdekking te krijgen voor een drugsbehandeling. De redenen hiervoor zijn vaak een gebrek aan ziektekostenverzekering of een weigering van verzekeraars om de benodigde diensten te vergoeden.
Dit is een enorm probleem in het hele land. Volgens de National Survey on Drugs and Health hadden in 2018 ongeveer 314.000 mensen in de VS drugsbehandeling nodig, maar konden ze die niet krijgen door een gebrek aan ziektekostenverzekering of financiële mogelijkheden. Ongeveer 100.000 mensen konden geen behandeling krijgen, zelfs als ze een verzekering hadden, omdat deze de kosten van de diensten niet volledig of helemaal niet dekte. Het is vermeldenswaard dat er overlap is tussen deze groepen, aangezien deelnemers aan de enquête meerdere antwoorden konden kiezen.
Hier zijn een paar factoren die van invloed zijn op problemen met medische zorg bij afkicken.
Verzekeringsproblemen leiden tot hoge behandelingskosten
Veel mensen vinden het moeilijk om verzekeringsdekking te krijgen voor een drugsbehandeling. De redenen hiervoor zijn vaak een gebrek aan ziektekostenverzekering of een weigering van verzekeraars om de benodigde diensten te vergoeden.
Dit is een enorm probleem in het hele land. Volgens de National Survey on Drugs and Health hadden in 2018 ongeveer 314.000 mensen in de VS drugsbehandeling nodig, maar konden ze die niet krijgen door een gebrek aan ziektekostenverzekering of financiële mogelijkheden. Ongeveer 100.000 mensen konden geen behandeling krijgen, zelfs als ze een verzekering hadden, omdat deze de kosten van de diensten niet volledig of helemaal niet dekte. Het is vermeldenswaard dat er overlap is tussen deze groepen, aangezien deelnemers aan de enquête meerdere antwoorden konden kiezen.
Uit een recent rapport van adviesbureau Milliman blijkt dat de beschikbaarheid van commerciële verzekeringsdekking voor verslavingszorg verslechtert, vooral in vergelijking met de traditionele medische zorg.
In 2018 was het bijvoorbeeld 10,1 keer waarschijnlijker dat intramurale verslavingszorginstellingen buiten het netwerk vielen dan medische of chirurgische intramurale instellingen. Ter vergelijking: in 2013 was dit 4,7 keer. Vergelijkbare trends werden gezien bij ambulante voorzieningen, waardoor verslavingsbehandeling duurder en moeilijker toegankelijk werd.
Maureen O'Reilly ondervond deze problemen aan den lijve. Haar zoon, Ed Fahey, probeerde hulp te krijgen in plaatselijke drugsbehandelingscentra in New Jersey. Horizon Blue Cross and Blue Shield, die zijn verzekering beheert, weigerde echter deze programma's te vergoeden. Uiteindelijk vond Fahey een behandeling in Florida, die wel door de verzekering werd vergoed, maar hij kwam terecht in de "Florida mess" van ondermaatse, slecht gereguleerde behandelcentra en ontwenningscentra. Tragisch genoeg werd hij het slachtoffer van een overdosis en stierf hij in het soberhuis, dat later door de politie werd gesloten.
Deze situatie illustreert levendig de complexe problemen rond verzekeringsdekking: verzekeraars schrikken er vaak voor terug om drugsbehandelingen te financieren, die erg duur kunnen zijn, zonder een duidelijk begrip van welke medische zorg betrouwbaar en de moeite waard is om gedekt te worden.
In 2018 was het bijvoorbeeld 10,1 keer waarschijnlijker dat intramurale verslavingszorginstellingen buiten het netwerk vielen dan medische of chirurgische intramurale instellingen. Ter vergelijking: in 2013 was dit 4,7 keer. Vergelijkbare trends werden gezien bij ambulante voorzieningen, waardoor verslavingsbehandeling duurder en moeilijker toegankelijk werd.
Maureen O'Reilly ondervond deze problemen aan den lijve. Haar zoon, Ed Fahey, probeerde hulp te krijgen in plaatselijke drugsbehandelingscentra in New Jersey. Horizon Blue Cross and Blue Shield, die zijn verzekering beheert, weigerde echter deze programma's te vergoeden. Uiteindelijk vond Fahey een behandeling in Florida, die wel door de verzekering werd vergoed, maar hij kwam terecht in de "Florida mess" van ondermaatse, slecht gereguleerde behandelcentra en ontwenningscentra. Tragisch genoeg werd hij het slachtoffer van een overdosis en stierf hij in het soberhuis, dat later door de politie werd gesloten.
Deze situatie illustreert levendig de complexe problemen rond verzekeringsdekking: verzekeraars schrikken er vaak voor terug om drugsbehandelingen te financieren, die erg duur kunnen zijn, zonder een duidelijk begrip van welke medische zorg betrouwbaar en de moeite waard is om gedekt te worden.
O'Reilly spande een rechtszaak aan tegen Horizon en hun gedragsdeskundige, Beacon Health Options. Horizon noemde de beschuldigingen "vals, ongegrond en oneerlijk" in een verklaring en Beacon weigerde commentaar te geven op de situatie.
O'Reilly is niet de enige die soortgelijke problemen ondervindt. Veel families van verslavingspatiënten die een rechtszaak aanspannen tegen hun verzekeraars hebben belangrijke successen geboekt: in Wit v. United Behavioral Health bijvoorbeeld oordeelde een federale rechtbank dat United onrechtmatig dekking voor geestelijke gezondheidszorg en verslavingsbehandeling weigerde aan tienduizenden cliënten. Hoewel de beslissing waarschijnlijk in hoger beroep zal gaan, zou een succesvolle uitkomst van de zaak een precedent kunnen scheppen voor het hele veld.
Verzekeraars lijken het probleem te erkennen. Bedrijven als Horizon, Beacon en United hebben samengewerkt met de belangenorganisatie Shatterproof om betere standaarden te ontwikkelen voor verslavingszorg.
Dit alles toont duidelijk aan waarom de behandeling van drugs in de Verenigde Staten vaak zo duur is. Het verzekeringssysteem is ontworpen om Amerikanen te beschermen tegen enorme medische kosten, maar is vaak niet effectief als het gaat om verslavingsbehandeling.
Gebrek aan informatie over drugsbehandeling
Veel academici en promovendi die drugsverslaving in de Verenigde Staten bestuderen, beantwoorden de vraag naar het bewijs voor de effectiviteit van een bepaalde therapie op dezelfde manier: "Ik weet het niet".
Sommige instellingen gebruiken bijvoorbeeld hippotherapie, waarbij patiënten omgaan met paarden, maar we hebben weinig onderzoek dat de effectiviteit ervan ondersteunt. Hetzelfde geldt voor natuurtherapie gebaseerd op buitenactiviteiten, waarvoor ook een gebrek is aan betrouwbaar wetenschappelijk bewijs.
Gebrek aan informatie over drugsbehandeling
Veel academici en promovendi die drugsverslaving in de Verenigde Staten bestuderen, beantwoorden de vraag naar het bewijs voor de effectiviteit van een bepaalde therapie op dezelfde manier: "Ik weet het niet".
Sommige instellingen gebruiken bijvoorbeeld hippotherapie, waarbij patiënten omgaan met paarden, maar we hebben weinig onderzoek dat de effectiviteit ervan ondersteunt. Hetzelfde geldt voor natuurtherapie gebaseerd op buitenactiviteiten, waarvoor ook een gebrek is aan betrouwbaar wetenschappelijk bewijs.
Dit wil niet zeggen dat deze methoden niet effectief zijn gebleken - we weten gewoon niet of ze werken. Dit roept vragen op, aangezien behandelingen in de gezondheidszorg meestal gebaseerd zijn op wetenschappelijk bewijs. Het is onwaarschijnlijk dat patiënten willen dat artsen verschillende technieken op hen uitproberen in de hoop dat iets zal werken.
Helaas is een gebrek aan bewijs van effectiviteit een gangbare praktijk geworden in verslavingsbehandelingen. De meeste behandelingsfaciliteiten houden niet eens de werkelijke resultaten van hun werk bij.
Sommigen beweren van wel, maar meestal vertrouwen ze op follow-up enquêtes die gevoelig zijn voor vooringenomenheid en fouten. Een patiënt kan bijvoorbeeld beweren geen drugs te hebben gebruikt en de enquêteur verifieert deze informatie niet.
Dit is zeker een fout in zowel de gezondheidszorg als in de wet. De Centers for Medicare and Medicaid Services "vertegenwoordigt meer dan 4000 kwaliteitsindicatoren. Er is echter geen enkel verslavingsprogramma - nul" - stelt Tami Mark, een econoom bij de RTI International Research Foundation.
Helaas is een gebrek aan bewijs van effectiviteit een gangbare praktijk geworden in verslavingsbehandelingen. De meeste behandelingsfaciliteiten houden niet eens de werkelijke resultaten van hun werk bij.
Sommigen beweren van wel, maar meestal vertrouwen ze op follow-up enquêtes die gevoelig zijn voor vooringenomenheid en fouten. Een patiënt kan bijvoorbeeld beweren geen drugs te hebben gebruikt en de enquêteur verifieert deze informatie niet.
Dit is zeker een fout in zowel de gezondheidszorg als in de wet. De Centers for Medicare and Medicaid Services "vertegenwoordigt meer dan 4000 kwaliteitsindicatoren. Er is echter geen enkel verslavingsprogramma - nul" - stelt Tami Mark, een econoom bij de RTI International Research Foundation.
We hebben ook beperkte gegevens over de financiële impact van verslavingsbehandeling op Amerikaanse gezinnen. Er zijn bijzonder weinig studies over dit onderwerp.
Tami Mark probeert samen met de belangenorganisatie Shatterproof deze situatie te verhelpen door een soort "Yelp voor afkickklinieken" te creëren . Dit project probeert patiënten in de richting van evidence-based behandelingen te sturen met behulp van enquêtes van aanbieders, verzekeringsclaims en gebruikersbeoordelingen die volgend jaar van start gaan in ten minste enkele staten.
Op dit moment weten patiënten echter grotendeels niet of een behandelaar daadwerkelijk evidence-based is.
Het spel is nog niet op volle sterkte
Er is veel informatie over de behandeling van drugsmisbruik die we helaas niet goed toepassen.
Studies tonen bijvoorbeeld aan dat medicijnen tegen opioïdeverslaving zoals methadon, buprenorfine en naltrexon zeer effectief zijn. Deze medicijnen kunnen het sterftecijfer onder opioïde-afhankelijke patiënten met meer dan de helft verminderen en helpen mensen veel succesvoller in behandeling te blijven dan niet-medicamenteuze methoden.
In de VS bieden de meeste afkickklinieken echter geen behandeling met medicijnen aan. Volgens federale gegevens biedt slechts 42% van de bijna 15.000 faciliteiten die worden bijgehouden door de Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA) medicatie voor opioïdeverslaving en minder dan 3% biedt alle drie de federaal goedgekeurde medicijnen.
Veel afkickcentra zijn zelfs tegen het gebruik van medicatie op basis van de misvatting dat dergelijke medicijnen slechts de ene verslaving vervangen door een andere. Ian McLoone vertelde dat RS Eden afkickcentrum in Minnesota hem probeerde te overtuigen om te stoppen met methadon, en alleen dankzij de steun van zijn moeder kon hij doorgaan met het innemen ervan.
"Het was verreweg de beste beslissing die ik had kunnen nemen. Daarna was ik in staat om mijn revalidatie af te ronden, een vakantiebaan te vinden en me in te schrijven voor een vervolgopleiding, die ik met succes heb afgerond. Ik kon het leven, het gezin en de carrière opbouwen waar ik van gedroomd had. Methadon heeft daar echt een grote rol in gespeeld " - aldus McLoone.
De redenen waarom behandeling niet evidence-based is, weerspiegelen niet alleen de beslissingen van de industrie zelf, maar ook de beleidskeuzes van de overheid.
Veel afkickcentra zijn zelfs tegen het gebruik van medicatie op basis van de misvatting dat dergelijke medicijnen slechts de ene verslaving vervangen door een andere. Ian McLoone vertelde dat RS Eden afkickcentrum in Minnesota hem probeerde te overtuigen om te stoppen met methadon, en alleen dankzij de steun van zijn moeder kon hij doorgaan met het innemen ervan.
"Het was verreweg de beste beslissing die ik had kunnen nemen. Daarna was ik in staat om mijn revalidatie af te ronden, een vakantiebaan te vinden en me in te schrijven voor een vervolgopleiding, die ik met succes heb afgerond. Ik kon het leven, het gezin en de carrière opbouwen waar ik van gedroomd had. Methadon heeft daar echt een grote rol in gespeeld " - aldus McLoone.
De redenen waarom behandeling niet evidence-based is, weerspiegelen niet alleen de beslissingen van de industrie zelf, maar ook de beleidskeuzes van de overheid.
Ondanks jaren van bewijs en steun van organisaties als de American Medical Association, de Centers for Disease Control and Prevention en de Wereldgezondheidsorganisatie, blijft het omruilprogramma voor naalden verboden in een groot deel van de Verenigde Staten. Heroïne op recept, die wordt verstrekt aan mensen met een behandelingsresistente verslaving, wordt ondersteund door solide onderzoek, waaronder een uitgebreid onderzoek van de RAND Corporation, maar heeft weinig aandacht gekregen van Amerikaanse beleidsmakers.
Het komt erop neer dat, tenzij we zelfs de effectief beschikbare methoden beginnen te gebruiken, onze vooruitgang in het aanpakken van de opioïdecrisis en het drugsverslavingsprobleem in het algemeen uiterst beperkt zal zijn.
Er is nog steeds een stigma
Als ik praat over verslavingskwesties, kom ik steevast het onderwerp stigma tegen. Dit fenomeen is de nexus van het onderzoek dat ik heb uitgevoerd via verschillende BB-projecten, of andere.
Ik werd getroffen door de situatie in Vermont in 2017 toen de staat zijn drugsbehandelingssysteem hervormde. Toen veel mensen ambtenaren ondervroegen over de uitdagingen die ze tegenkwamen bij het implementeren van nieuwe zorgmodellen, verwachtte iedereen financiële uitdagingen te horen - een veelvoorkomend probleem bij beleidsontwikkeling. Ambtenaren merkten echter op dat geld niet het grootste obstakel was.
Het grootste probleem bleek het stigma te zijn dat aan verslaving kleeft, gebaseerd op de opvatting dat het een moreel falen is en geen medisch probleem, en dat mensen met een verslaving geen overheidsmiddelen verdienen. Toen dit stigma eenmaal was overwonnen, werden financiële middelen gemakkelijk beschikbaar.
Dit is een groot probleem met de Amerikaanse benadering van verslavingsbehandeling in het algemeen. De situatie wordt nog steeds geteisterd door de langetermijnvisie dat verslaving een moreel falen is dat wordt gedegradeerd naar het strafrechtelijk systeem, in plaats van dat het wordt erkend als een medische aandoening waarvoor middelen uit de openbare gezondheidszorg nodig zijn.
Waarom is informatie over verslavingsbehandelingscentra en hun resultaten zo slecht beschikbaar? Hoe is het mogelijk dat behandeling voor alcoholverslaving voor zovelen zo duur en ineffectief blijft? Waarom wordt de gebruikte kennis niet daadwerkelijk toegepast? Is er voldoende steun van verzekeraars voor verslavingsbehandeling?
Het komt erop neer dat, tenzij we zelfs de effectief beschikbare methoden beginnen te gebruiken, onze vooruitgang in het aanpakken van de opioïdecrisis en het drugsverslavingsprobleem in het algemeen uiterst beperkt zal zijn.
Er is nog steeds een stigma
Als ik praat over verslavingskwesties, kom ik steevast het onderwerp stigma tegen. Dit fenomeen is de nexus van het onderzoek dat ik heb uitgevoerd via verschillende BB-projecten, of andere.
Ik werd getroffen door de situatie in Vermont in 2017 toen de staat zijn drugsbehandelingssysteem hervormde. Toen veel mensen ambtenaren ondervroegen over de uitdagingen die ze tegenkwamen bij het implementeren van nieuwe zorgmodellen, verwachtte iedereen financiële uitdagingen te horen - een veelvoorkomend probleem bij beleidsontwikkeling. Ambtenaren merkten echter op dat geld niet het grootste obstakel was.
Het grootste probleem bleek het stigma te zijn dat aan verslaving kleeft, gebaseerd op de opvatting dat het een moreel falen is en geen medisch probleem, en dat mensen met een verslaving geen overheidsmiddelen verdienen. Toen dit stigma eenmaal was overwonnen, werden financiële middelen gemakkelijk beschikbaar.
Dit is een groot probleem met de Amerikaanse benadering van verslavingsbehandeling in het algemeen. De situatie wordt nog steeds geteisterd door de langetermijnvisie dat verslaving een moreel falen is dat wordt gedegradeerd naar het strafrechtelijk systeem, in plaats van dat het wordt erkend als een medische aandoening waarvoor middelen uit de openbare gezondheidszorg nodig zijn.
Waarom is informatie over verslavingsbehandelingscentra en hun resultaten zo slecht beschikbaar? Hoe is het mogelijk dat behandeling voor alcoholverslaving voor zovelen zo duur en ineffectief blijft? Waarom wordt de gebruikte kennis niet daadwerkelijk toegepast? Is er voldoende steun van verzekeraars voor verslavingsbehandeling?
Er is één populair antwoord op al deze vragen: stigmatisering leidt tot een vertekend beeld van verslaving bij het publiek en beleidsmakers, die daardoor niet genoeg doen om de huidige situatie te veranderen.
Zoals Keith Humphries, een expert op het gebied van drugbeleid aan Stanford, opmerkte: "Deze problemen zijn er al heel lang. Ik heb nog geen enkele politicus verontwaardiging horen uiten over de kwaliteit van alcoholismebehandelingen in onze gemeenschap. Het is bijna ondenkbaar". Het probleem blijft onopgelost totdat een aanzienlijk deel van de samenleving zijn vooroordelen over verslaving overwint.
Er zijn echter positieve veranderingen - veel mensen zijn bereid om het stigma te bestrijden (inclusief ons team). Project BB werkt elke dag om drugsverslaafden te helpen, mensen te informeren over veilig drugsgebruik en schadebeperkende activiteiten uit te voeren.
Zoals Keith Humphries, een expert op het gebied van drugbeleid aan Stanford, opmerkte: "Deze problemen zijn er al heel lang. Ik heb nog geen enkele politicus verontwaardiging horen uiten over de kwaliteit van alcoholismebehandelingen in onze gemeenschap. Het is bijna ondenkbaar". Het probleem blijft onopgelost totdat een aanzienlijk deel van de samenleving zijn vooroordelen over verslaving overwint.
Er zijn echter positieve veranderingen - veel mensen zijn bereid om het stigma te bestrijden (inclusief ons team). Project BB werkt elke dag om drugsverslaafden te helpen, mensen te informeren over veilig drugsgebruik en schadebeperkende activiteiten uit te voeren.