Uma visão geral de uma condição desagradável e até mesmo perigosa que recentemente (na escala da medicina) foi identificada como um diagnóstico separado e pode afetar qualquer pessoa que consuma cannabis regularmente.
A síndrome da hiperemese canabinoide (CHS) foi descrita pela primeira vez em 2004 e associa náuseas e vômitos cíclicos com dor abdominal em usuários regulares de cannabis.
A CHS não é muito bem conhecida. Um médico do departamento de emergência em 2018 comentou que a condição não estava em seu "radar" nos 5 anos anteriores, embora a condição estivesse sendo diagnosticada com mais frequência agora. Muitas pessoas ficam surpresas com a noção de que a cannabis pode induzir sintomas de náusea e vômito, dado o fato de que a cannabis é usada para prevenir náuseas e vômitos. O portmanteau "scromiting"(scream + vomiting) tem sido usado como um nome comum para a condição.
Sintomas e diagnóstico
O diagnóstico tardio prolonga o sofrimento e é a causa de várias internações hospitalares e investigações desnecessárias e caras, como radiografias, endoscopias e até laparoscopias exploratórias. A CHS pode pressagiar complicações graves, como insuficiência renal aguda, distúrbio eletrolítico, escaldaduras na pele ou pseudoobstrução intestinal. Também foram relatadas fatalidades causadas pela CHS, provavelmente associadas a distúrbios eletrolíticos e desidratação. Além das condições relacionadas à saúde, a CHS e o consequente uso de água quente têm sido associados a altas contas de água e desperdício.
O diagnóstico se baseia no histórico. Uma revisão sistemática de Sorensen et al. identificou as principais características dos pacientes com CHS:
- Náuseas e vômitos graves que se repetem em um padrão cíclico durante meses (100%)
- Dor abdominal (85,1%)
- Uso de cannabis pelo menos uma vez por semana (97,4%)
- Histórico de uso regular de cannabis por mais de 1 ano (74,8%)
- Resolução dos sintomas após a interrupção do uso de maconha (96,8%)
- Duchas ou banhos quentes compulsivos com alívio dos sintomas (92,3%)
- Idade <50 anos no momento da avaliação (100%)
Fases
A CHS tem três fases:
1. A fase prodrômica consiste em náusea matinal, medo de vomitar, anorexia e dor abdominal que dura dias. Muitas pessoas aumentam o uso de cannabis durante
essa fase, acreditando erroneamente que isso aliviará a náusea e outros
sintomas.
2. A fase hiperemética é caracterizada por crises cíclicas de náuseas e vômitos incontroláveis, além de aumento da intensidade da dor abdominal e compulsão por banhos de água quente para aliviar os sintomas. Esse padrão de vômito cíclico pode se repetir a cada poucas semanas ou meses.
3. Na fase de recuperação, os sintomas desaparecem. Essa fase, que ocorre quando o paciente se abstém da cannabis, é caracterizada pelo retorno à alimentação e ao banho normais, bem como pela
ausência de náuseas, vômitos e dor abdominal. Mesmo com a abstenção, os sintomas da CHS podem levar de 7 a 10 dias para desaparecer
A reintrodução da cannabis geralmente resulta em recorrência imediata dos sintomas.
Mecanismos
Diferentes mecanismos foram propostos para explicar como, em certos indivíduos, as propriedades antieméticas estabelecidas da cannabis são anuladas e a CHS se desenvolve. Foram identificadas aproximadamente centenas de canabinoides, e cada um deles pode contribuir de forma diferente para os mecanismos da doença. Uma hipótese sugere que a estimulação dos receptores canabinoides entéricos 1 (CB1) inibe a motilidade gástrica e intestinal, possivelmente induzindo o vômito relacionado à CHS.
Outra hipótese reside na estimulação dos receptores vasculares CB1, induzindo a vasodilatação esplâncnica. Assim como ocorre no estágio final da cirrose, a congestão mesentérica poderia contribuir para os sintomas. A exposição à água quente redistribui o fluxo sanguíneo para a pele e poderia explicar o alívio dos sintomas. Com base em estudos observacionais e em animais, sugere-se também que a cannabis perturba o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, afetando a homeostase da digestão e a termorregulação, semelhante à síndrome do vômito cíclico.
Por fim, foi levantada a hipótese de que variações genéticas nas enzimas hepáticas de transformação de drogas, resultando em níveis excessivos de metabólitos pró-eméticos da cannabis, podem explicar as diferenças nas apresentações clínicas entre os usuários de cannabis. O tipo de cannabis geralmente não é especificado nas publicações. No entanto, um estudo observacional, incluindo 2.567 pacientes que se apresentaram em um departamento de emergência acadêmico com problemas relacionados à cannabis, sugeriu que a CHS era mais comum em pessoas expostas à cannabis inalável.
Epidemiologia
Evidências de um estudo retrospectivo nos EUA, que incluiu 1.571 pacientes, mostraram que a CHS afeta até 6% dos pacientes que se consultam com vômitos recorrentes em departamentos de emergência. Além disso, entre os fumantes regulares de cannabis, cerca de um terço deles relata chuveiros ou banhos quentes como forma de aliviar náuseas e/ou vômitos. Extrapolando esses resultados para a população dos Estados Unidos, estima-se que 2,1 a 3,3 milhões de pessoas possam sofrer de CHS anualmente. No Colorado, que legalizou a cannabis em 2009, as visitas aos departamentos de emergência por causa de vômitos cíclicos dobraram após a legalização. Estima-se que 182 milhões de pessoas em todo o mundo eram consumidoras de cannabis em 2013, aumentando
Portanto, a CHS pode representar um diagnóstico importante a ser considerado em qualquer paciente que se consulte por vômitos recorrentes.
Como é o tratamento?
A única terapia eficaz a longo prazo é a interrupção do uso da maconha, com resolução completa e permanente dos sintomas nas duas primeiras semanas após o desmame da maconha.
A imersão em uma banheira ou ducha quente alivia os sintomas em minutos, com um alívio maior quando a temperatura da água é mais alta. Alguns pacientes relataram que passam mais da metade do dia tomando banho, até mesmo acordando do sono para tomar banho. A eficácia do banho não é bem compreendida. No entanto, como os receptores CB1 estão localizados perto do centro termorregulador no hipotálamo, foi levantada a hipótese de que eles desempenham um papel na vasodilatação intestinal e na regulação da temperatura corporal.
A capsaicina também foi descrita como um tratamento barato, prontamente disponível e seguro para a CHS com eficácia razoável. A teoria é que a capsaicina ativa o receptor TRPV1 acoplado à proteína G, que interage com o sistema endocanabinoide.
O regime sugerido descrito é a aplicação tópica de creme de capsaicina com concentração de 0,075% no abdômen ou na parte de trás dos braços do paciente, três vezes ao dia, tomando cuidado para evitar áreas sensíveis do rosto, olhos, mamilos e períneo.
O aplicador deve usar luvas de nitrilo ao aplicar o creme e lavar as mãos em seguida. O paciente pode sentir desconforto inicial, e os efeitos adversos podem incluir ardência local, coceira, vermelhidão e inchaço, especialmente se forem usadas doses mais altas. Se houver irritação excessiva, lavar a pele com sabão ou álcool é mais eficaz para remover a capsaicina do que água pura. Muitos hospitais têm esse produto no formulário e ele pode ser encontrado nas máquinas automáticas de distribuição no departamento de emergência ou ser obtido na farmácia do hospital.
farmácia de internação.
Foi tentado um tratamento sintomático, mas os pacientes respondem mal a muitas terapias antieméticas comuns, como prometazina, metoclopramida e ondansetrona, bem como a agentes não típicos, como benzodiazepínicos e olanzapina.
Os antipsicóticos antiparamínicos, como o haloperidol e o droperidol, foram considerados moderadamente bem-sucedidos no controle dos sintomas durante a fase hiperemética. Uma revisão retrospectiva recente constatou que os pacientes com CHS tratados com droperidol tiveram menos da metade do tempo de internação em comparação com aqueles tratados com terapias convencionais. Foi demonstrado que o delta-9-tetrahidrocanabinol aumenta a síntese de dopamina, o turnover, o efluxo e o disparo celular, o que pode explicar o mecanismo do sucesso dessa classe de medicamentos. A dosagem típica sugerida é de 5 mg de haloperidol por via intravenosa ou intramuscular e de 0,625 mg a 2,5 mg de droperidol por via intravenosa. Um possível efeito adverso do medicamento inclui o prolongamento do intervalo QT, que foi relatado em ambos os agentes. O risco de prolongamento do intervalo QT geralmente ocorre com a administração intravenosa e com quantidades que excedem a dose recomendada. Essas abordagens farmacológicas podem ser úteis na fase de alívio dos sintomas gastrointestinais e da dor, mas não se destinam a tratamentos de longo prazo, pois elas próprias pressagiam efeitos colaterais graves.
Outros tratamentos podem incluir inibidores da bomba de prótons para gastrite e ressuscitação com fluidos para corrigir desequilíbrios de fluidos e eletrólitos a fim de evitar danos aos órgãos finais ou arritmias, respectivamente.
Por fim, a maioria dos autores recomenda evitar opioides para o alívio da dor, que podem piorar a náusea.
Prognóstico
O prognóstico geralmente é bom, desde que o diagnóstico seja feito precocemente e o paciente se comprometa a parar de usar canabinoides. A morbidade associada a essa doença está relacionada ao mau controle dos sintomas devido ao uso contínuo de canabinoides e às hospitalizações frequentes.
Como sempre, obrigado por sua atenção.
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