No último ano, a equipe do BB recebeu mais de mil e quinhentas mensagens diferentes de usuários sobre sua história de contato com drogas e seus problemas com a dependência.
Os relatos variam de histórias tristes de overdoses e mortes prematuras a relatos mais encorajadores de recuperação. Essas histórias vieram de todos os Estados Unidos, bem como do Canadá, Reino Unido, Alemanha, Suíça e Austrália. A maioria das histórias vem de pessoas que sofrem de dependência, mas também há histórias de pais, cônjuges, irmãos e outros familiares e amigos daqueles que estão lutando contra o problema.
De todas essas experiências, emerge um problema comum: o tratamento da dependência de drogas nos Estados Unidos é um empreendimento caro e complexo que, muitas vezes, é ineficaz. Com uma epidemia de opioides que já ceifou mais de 700.000 vidas desde 1999, o sistema de abuso de substâncias do país apresenta deficiências significativas.
Os relatos variam de histórias tristes de overdoses e mortes prematuras a relatos mais encorajadores de recuperação. Essas histórias vieram de todos os Estados Unidos, bem como do Canadá, Reino Unido, Alemanha, Suíça e Austrália. A maioria das histórias vem de pessoas que sofrem de dependência, mas também há histórias de pais, cônjuges, irmãos e outros familiares e amigos daqueles que estão lutando contra o problema.
De todas essas experiências, emerge um problema comum: o tratamento da dependência de drogas nos Estados Unidos é um empreendimento caro e complexo que, muitas vezes, é ineficaz. Com uma epidemia de opioides que já ceifou mais de 700.000 vidas desde 1999, o sistema de abuso de substâncias do país apresenta deficiências significativas.
As histórias publicadas pela equipe do BB ilustram esses problemas. Jessica e Mason Davis (os nomes foram alterados) investiram mais de US$ 110.000 em tratamento para seu filho mais velho, mas a maioria dos tratamentos não teve sucesso e ele morreu mesmo assim. As filhas Clover (nome alterado) passaram por tratamentos no valor de US$ 200.000 durante dez anos antes de finalmente encontrarem um método eficaz. Nancy Brown (nome alterado) passou por uma crise financeira depois de perder seu filho mais velho para a dependência de drogas e passou anos tentando proteger sua filha sobrevivente de um destino semelhante.
O seguro de saúde padrão não oferece aos pacientes proteção suficiente contra os altos custos e a má qualidade do atendimento. Maureen O'Reilly perdeu seu filho para a dependência de drogas quando seu seguro não cobria o tratamento em instalações convenientes e ele teve de ir para clínicas de baixa qualidade na Flórida, algumas das quais fecharam mais tarde.
O seguro de saúde padrão não oferece aos pacientes proteção suficiente contra os altos custos e a má qualidade do atendimento. Maureen O'Reilly perdeu seu filho para a dependência de drogas quando seu seguro não cobria o tratamento em instalações convenientes e ele teve de ir para clínicas de baixa qualidade na Flórida, algumas das quais fecharam mais tarde.
A metadona pode ajudar a superar a dependência de opiáceos - evidência de que as abordagens de apoio e baseadas em evidências podem ser eficazes. Entretanto, muitos enfrentam barreiras relacionadas ao estigma e às regulamentações rígidas sobre o uso de substâncias como a metadona.
Aqui estão alguns fatores que influenciam os problemas com o atendimento médico na reabilitação de drogas.
Problemas de seguro levam a altos custos de tratamento
Muitas pessoas têm dificuldade em obter cobertura de seguro para tratamento de drogas. Os motivos geralmente são a falta de seguro-saúde ou a recusa das seguradoras em cobrir os serviços necessários.
Esse é um problema enorme em todo o país. De acordo com a National Survey on Drugs and Health (Pesquisa Nacional sobre Drogas e Saúde), aproximadamente 314.000 pessoas nos EUA em 2018 precisavam de tratamento medicamentoso, mas não conseguiram obtê-lo devido à falta de seguro de saúde ou de capacidade financeira. Cerca de 100.000 pessoas não conseguiram obter tratamento, mesmo que tivessem seguro, porque ele não cobria o custo dos serviços totalmente ou de forma alguma. É importante observar que há uma sobreposição entre esses grupos, pois os participantes da pesquisa podiam escolher várias respostas.
Aqui estão alguns fatores que influenciam os problemas com o atendimento médico na reabilitação de drogas.
Problemas de seguro levam a altos custos de tratamento
Muitas pessoas têm dificuldade em obter cobertura de seguro para tratamento de drogas. Os motivos geralmente são a falta de seguro-saúde ou a recusa das seguradoras em cobrir os serviços necessários.
Esse é um problema enorme em todo o país. De acordo com a National Survey on Drugs and Health (Pesquisa Nacional sobre Drogas e Saúde), aproximadamente 314.000 pessoas nos EUA em 2018 precisavam de tratamento medicamentoso, mas não conseguiram obtê-lo devido à falta de seguro de saúde ou de capacidade financeira. Cerca de 100.000 pessoas não conseguiram obter tratamento, mesmo que tivessem seguro, porque ele não cobria o custo dos serviços totalmente ou de forma alguma. É importante observar que há uma sobreposição entre esses grupos, pois os participantes da pesquisa podiam escolher várias respostas.
Um relatório recente da empresa de consultoria Milliman constatou que a disponibilidade de cobertura de seguro comercial para tratamento de abuso de substâncias está piorando, especialmente quando comparada com o atendimento médico tradicional.
Por exemplo, em 2018, as instalações de tratamento de dependência com internação tinham 10,1 vezes mais probabilidade de estar fora da rede do que as instalações de internação médica ou cirúrgica. Isso se compara a 4,7 vezes em 2013. Tendências semelhantes foram observadas em instalações ambulatoriais, tornando o tratamento de dependência mais caro e de difícil acesso.
Maureen O'Reilly vivenciou esses problemas em primeira mão. Seu filho, Ed Fahey, tentou obter ajuda em centros locais de tratamento de drogas em Nova Jersey. Entretanto, a Horizon Blue Cross and Blue Shield, que administra seu seguro, recusou-se a cobrir esses programas. Por fim, Fahey encontrou tratamento na Flórida, que era coberto pelo seguro, mas caiu na "bagunça da Flórida" de centros de tratamento e casas de recuperação abaixo do padrão e mal regulamentados. Tragicamente, ele foi vítima de uma overdose e morreu na casa de sobriedade, que mais tarde foi fechada pela polícia.
Essa situação ilustra com clareza as questões complexas que envolvem a cobertura de seguro: as seguradoras geralmente evitam financiar o tratamento de drogas, que pode ser muito caro, sem um entendimento claro de qual atendimento médico é confiável e digno de cobertura.
Por exemplo, em 2018, as instalações de tratamento de dependência com internação tinham 10,1 vezes mais probabilidade de estar fora da rede do que as instalações de internação médica ou cirúrgica. Isso se compara a 4,7 vezes em 2013. Tendências semelhantes foram observadas em instalações ambulatoriais, tornando o tratamento de dependência mais caro e de difícil acesso.
Maureen O'Reilly vivenciou esses problemas em primeira mão. Seu filho, Ed Fahey, tentou obter ajuda em centros locais de tratamento de drogas em Nova Jersey. Entretanto, a Horizon Blue Cross and Blue Shield, que administra seu seguro, recusou-se a cobrir esses programas. Por fim, Fahey encontrou tratamento na Flórida, que era coberto pelo seguro, mas caiu na "bagunça da Flórida" de centros de tratamento e casas de recuperação abaixo do padrão e mal regulamentados. Tragicamente, ele foi vítima de uma overdose e morreu na casa de sobriedade, que mais tarde foi fechada pela polícia.
Essa situação ilustra com clareza as questões complexas que envolvem a cobertura de seguro: as seguradoras geralmente evitam financiar o tratamento de drogas, que pode ser muito caro, sem um entendimento claro de qual atendimento médico é confiável e digno de cobertura.
O'Reilly entrou com uma ação judicial contra a Horizon e seu gerente de benefícios de saúde comportamental, a Beacon Health Options. A Horizon chamou as alegações de "falsas, infundadas e injustas" em um comunicado, e a Beacon se recusou a comentar a situação.
O'Reilly não é o único que está enfrentando dificuldades semelhantes. Muitas famílias de pacientes com dependência química que entraram com ações judiciais contra suas seguradoras obtiveram sucessos significativos: em Wit v. United Behavioral Health, por exemplo, um tribunal federal concluiu que a United negou ilegalmente cobertura para tratamento de saúde mental e dependência química a dezenas de milhares de clientes. Embora a decisão provavelmente seja objeto de recurso, um resultado bem-sucedido no caso poderia estabelecer um precedente para todo o campo.
As seguradoras parecem reconhecer o problema. Empresas como Horizon, Beacon e United trabalharam com a organização de defesa Shatterproof para desenvolver padrões melhores para o tratamento de drogas.
Tudo isso mostra claramente por que o tratamento com drogas nos Estados Unidos costuma ser tão caro. O sistema de seguros foi projetado para proteger os americanos de enormes custos médicos, mas geralmente é ineficaz quando se trata de tratamento de dependência.
Falta de informações sobre o tratamento de drogas
Muitos acadêmicos e PhDs que estudam a dependência de drogas nos Estados Unidos respondem à pergunta sobre as evidências da eficácia de uma determinada terapia da mesma forma: "Não sei".
Por exemplo, algumas instituições usam a hipoterapia, na qual os pacientes interagem com cavalos, mas temos poucas pesquisas que comprovem sua eficácia. O mesmo se aplica à terapia baseada na natureza e em atividades ao ar livre, para a qual também há falta de evidências científicas confiáveis.
Falta de informações sobre o tratamento de drogas
Muitos acadêmicos e PhDs que estudam a dependência de drogas nos Estados Unidos respondem à pergunta sobre as evidências da eficácia de uma determinada terapia da mesma forma: "Não sei".
Por exemplo, algumas instituições usam a hipoterapia, na qual os pacientes interagem com cavalos, mas temos poucas pesquisas que comprovem sua eficácia. O mesmo se aplica à terapia baseada na natureza e em atividades ao ar livre, para a qual também há falta de evidências científicas confiáveis.
Isso não quer dizer que esses métodos tenham se mostrado ineficazes, apenas não sabemos se eles funcionam. Isso levanta questões, uma vez que, na área da saúde, os tratamentos geralmente são baseados em evidências científicas. É improvável que os pacientes queiram que os médicos testem várias técnicas neles na esperança de que algo funcione.
Infelizmente, a falta de evidências de eficácia tornou-se uma prática comum no tratamento do vício. A maioria das instalações de tratamento nem sequer acompanha os resultados reais de seu trabalho.
Alguns afirmam que o fazem, mas, na maioria das vezes, baseiam-se em pesquisas de acompanhamento que são propensas a vieses e erros. Por exemplo, um paciente pode alegar não ter usado drogas e o entrevistador não verifica essa informação.
Esse é certamente um descuido tanto do setor de saúde quanto da lei. Os Centros de Serviços Medicare e Medicaid "representam mais de 4.000 indicadores de qualidade. No entanto, não há um único programa de dependência - zero" - afirma Tami Mark, economista da RTI International Research Foundation.
Infelizmente, a falta de evidências de eficácia tornou-se uma prática comum no tratamento do vício. A maioria das instalações de tratamento nem sequer acompanha os resultados reais de seu trabalho.
Alguns afirmam que o fazem, mas, na maioria das vezes, baseiam-se em pesquisas de acompanhamento que são propensas a vieses e erros. Por exemplo, um paciente pode alegar não ter usado drogas e o entrevistador não verifica essa informação.
Esse é certamente um descuido tanto do setor de saúde quanto da lei. Os Centros de Serviços Medicare e Medicaid "representam mais de 4.000 indicadores de qualidade. No entanto, não há um único programa de dependência - zero" - afirma Tami Mark, economista da RTI International Research Foundation.
Também temos dados limitados sobre o impacto financeiro do tratamento de dependência nas famílias americanas. Há pouquíssimos estudos sobre esse assunto.
Tami Mark, juntamente com a organização de defesa Shatterproof, está tentando remediar a situação criando uma espécie de "Yelp para Reabilitação". Esse projeto busca direcionar os pacientes para o tratamento baseado em evidências usando pesquisas de provedores, reclamações de seguros e avaliações de usuários a partir do próximo ano em pelo menos alguns estados.
Atualmente, no entanto, os pacientes não sabem se um provedor de tratamento é realmente baseado em evidências.
O jogo não está em sua força máxima
Há muitas informações sobre o tratamento do abuso de drogas que, infelizmente, não aplicamos adequadamente.
Por exemplo, estudos demonstram que os medicamentos para dependência de opioides, como metadona, buprenorfina e naltrexona, são altamente eficazes. Esses medicamentos podem reduzir a taxa de mortalidade entre pacientes dependentes de opioides em mais da metade e ajudar as pessoas a permanecerem em tratamento com muito mais sucesso do que os métodos não medicamentosos.
Entretanto, nos EUA, a maioria dos centros de reabilitação não oferece tratamento assistido por medicamentos. De acordo com dados federais, apenas 42% das quase 15.000 instalações monitoradas pela Administração de Serviços de Saúde Mental e Abuso de Substâncias (SAMHSA) oferecem qualquer medicação para a dependência de opioides e menos de 3% fornecem todos os três medicamentos aprovados pelo governo federal.
De fato, muitos centros de reabilitação podem até se opor ao uso de medicamentos com base no conceito errôneo de que tais medicamentos simplesmente substituem um vício por outro. Ian McLoone disse que o centro de reabilitação RS Eden, em Minnesota, tentou convencê-lo a parar de tomar metadona, e foi somente com o apoio de sua mãe que ele conseguiu continuar a tomá-la.
"Foi de longe a melhor decisão que eu poderia ter tomado. Depois disso, consegui concluir minha reabilitação, conseguir um emprego de verão e me matricular na pós-graduação, que concluí com sucesso. Consegui construir a vida, a família e a carreira que eu sonhava. A metadona realmente teve um papel importante nisso " - compartilhou McLoone.
Os motivos pelos quais o tratamento não é baseado em evidências refletem não apenas as decisões do próprio setor, mas também as escolhas de políticas públicas.
De fato, muitos centros de reabilitação podem até se opor ao uso de medicamentos com base no conceito errôneo de que tais medicamentos simplesmente substituem um vício por outro. Ian McLoone disse que o centro de reabilitação RS Eden, em Minnesota, tentou convencê-lo a parar de tomar metadona, e foi somente com o apoio de sua mãe que ele conseguiu continuar a tomá-la.
"Foi de longe a melhor decisão que eu poderia ter tomado. Depois disso, consegui concluir minha reabilitação, conseguir um emprego de verão e me matricular na pós-graduação, que concluí com sucesso. Consegui construir a vida, a família e a carreira que eu sonhava. A metadona realmente teve um papel importante nisso " - compartilhou McLoone.
Os motivos pelos quais o tratamento não é baseado em evidências refletem não apenas as decisões do próprio setor, mas também as escolhas de políticas públicas.
Apesar de anos de evidências e apoio de organizações como a Associação Médica Americana, os Centros de Controle e Prevenção de Doenças e a Organização Mundial da Saúde, o programa de troca de seringas continua proibido em grande parte dos Estados Unidos. A heroína sob prescrição médica, que é fornecida a pessoas com dependência resistente ao tratamento, é apoiada por pesquisas sólidas, incluindo uma extensa análise da RAND Corporation, mas tem recebido pouca atenção dos formuladores de políticas dos EUA.
O ponto principal é que, a menos que comecemos a utilizar até mesmo os métodos eficazes disponíveis, nosso progresso no enfrentamento da crise dos opioides e do problema da dependência de drogas em geral será extremamente limitado.
Ainda existe um estigma
Quando discuto questões relacionadas à dependência, invariavelmente me deparo com o tema do estigma. Esse fenômeno é o nexo da pesquisa que realizei por meio de vários projetos do BB, ou outros.
Fiquei impressionado com a situação em Vermont em 2017, quando o estado reformou seu sistema de tratamento de drogas. Quando muitas pessoas questionaram os funcionários sobre os desafios encontrados na implementação de novos modelos de atendimento, todos esperavam ouvir sobre desafios financeiros - uma dificuldade comum no desenvolvimento de políticas. No entanto, as autoridades observaram que o dinheiro não era o principal obstáculo.
O principal problema acabou sendo o estigma associado ao vício, baseado na visão de que se trata de uma falha moral, não de um problema médico, e que as pessoas com vícios não merecem recursos públicos. Quando esse estigma foi superado, os recursos financeiros tornaram-se prontamente disponíveis.
Esse é um grande problema da abordagem dos EUA ao tratamento da dependência em geral. A percepção de longo prazo da dependência como uma falha moral relegada ao sistema de justiça criminal, em vez de reconhecê-la como uma condição médica que requer recursos de saúde pública, continua a atormentar a situação.
Por que as informações sobre os centros de tratamento de dependência e seus resultados são tão pouco disponíveis? Como é possível que o tratamento da dependência de álcool continue sendo tão caro e ineficaz para tantas pessoas? Por que o conhecimento utilizado não é de fato aplicado? Há apoio suficiente para a cobertura do tratamento da dependência por parte das seguradoras?
O ponto principal é que, a menos que comecemos a utilizar até mesmo os métodos eficazes disponíveis, nosso progresso no enfrentamento da crise dos opioides e do problema da dependência de drogas em geral será extremamente limitado.
Ainda existe um estigma
Quando discuto questões relacionadas à dependência, invariavelmente me deparo com o tema do estigma. Esse fenômeno é o nexo da pesquisa que realizei por meio de vários projetos do BB, ou outros.
Fiquei impressionado com a situação em Vermont em 2017, quando o estado reformou seu sistema de tratamento de drogas. Quando muitas pessoas questionaram os funcionários sobre os desafios encontrados na implementação de novos modelos de atendimento, todos esperavam ouvir sobre desafios financeiros - uma dificuldade comum no desenvolvimento de políticas. No entanto, as autoridades observaram que o dinheiro não era o principal obstáculo.
O principal problema acabou sendo o estigma associado ao vício, baseado na visão de que se trata de uma falha moral, não de um problema médico, e que as pessoas com vícios não merecem recursos públicos. Quando esse estigma foi superado, os recursos financeiros tornaram-se prontamente disponíveis.
Esse é um grande problema da abordagem dos EUA ao tratamento da dependência em geral. A percepção de longo prazo da dependência como uma falha moral relegada ao sistema de justiça criminal, em vez de reconhecê-la como uma condição médica que requer recursos de saúde pública, continua a atormentar a situação.
Por que as informações sobre os centros de tratamento de dependência e seus resultados são tão pouco disponíveis? Como é possível que o tratamento da dependência de álcool continue sendo tão caro e ineficaz para tantas pessoas? Por que o conhecimento utilizado não é de fato aplicado? Há apoio suficiente para a cobertura do tratamento da dependência por parte das seguradoras?
Há uma resposta popular para todas essas perguntas: o estigma leva a percepções distorcidas da dependência entre o público e os formuladores de políticas, que, consequentemente, não fazem o suficiente para mudar a situação atual.
Como Keith Humphries, especialista em política de drogas de Stanford, observou: "Esses problemas estão conosco há muito tempo. Nunca ouvi um único político expressar indignação com a qualidade do tratamento do alcoolismo em nossa comunidade. Isso é quase impensável". O problema continua sem solução até que uma parcela significativa da sociedade supere suas noções preconcebidas sobre a dependência.
Entretanto, há mudanças positivas - muitas pessoas estão dispostas a combater o estigma (inclusive nossa equipe). O Projeto BB trabalha todos os dias para ajudar os dependentes de drogas, além de informar as pessoas sobre o uso seguro de drogas e realizar atividades de redução de danos causados por drogas.
Como Keith Humphries, especialista em política de drogas de Stanford, observou: "Esses problemas estão conosco há muito tempo. Nunca ouvi um único político expressar indignação com a qualidade do tratamento do alcoolismo em nossa comunidade. Isso é quase impensável". O problema continua sem solução até que uma parcela significativa da sociedade supere suas noções preconcebidas sobre a dependência.
Entretanto, há mudanças positivas - muitas pessoas estão dispostas a combater o estigma (inclusive nossa equipe). O Projeto BB trabalha todos os dias para ajudar os dependentes de drogas, além de informar as pessoas sobre o uso seguro de drogas e realizar atividades de redução de danos causados por drogas.