Uma visão geral de uma condição desagradável e até mesmo perigosa que foi recentemente (na escala da medicina) identificada como um diagnóstico separado e que pode afetar qualquer pessoa que consuma regularmente canábis.
A síndrome de hiperemese canabinóide (CHS) foi descrita pela primeira vez em 2004 e associa náuseas e vómitos cíclicos a dores abdominais em consumidores regulares de cannabis.
A CHS não é muito conhecida. Em 2018, um médico de um serviço de urgência comentou que a doença não estava no seu "radar" nos 5 anos anteriores, embora agora estivesse a ser diagnosticada com mais frequência. Muitas pessoas ficam surpreendidas com a noção de que a canábis pode induzir sintomas de náuseas e vómitos, tendo em conta que a canábis é utilizada para prevenir náuseas e vómitos. O termo "scromiting"(scream + vomiting) tem sido utilizado como nome comum para esta doença.
Sintomas e diagnóstico
O atraso no diagnóstico prolonga o sofrimento e é a causa de múltiplos internamentos hospitalares e de exames desnecessários e dispendiosos, como radiografias, endoscopias e até laparoscopias exploratórias. A CHS pode pressagiar complicações graves, como insuficiência renal aguda, perturbações electrolíticas, escaldões cutâneos ou pseudo-obstrução intestinal. Também foram relatadas mortes causadas pela CHS, provavelmente associadas a distúrbios electrolíticos e desidratação. Para além das condições relacionadas com a saúde, a CHS e a consequente utilização de água quente têm sido associadas a contas de água elevadas e a desperdício.
O diagnóstico baseia-se na história. Uma revisão sistemática efectuada por Sorensen et al. identificou as principais características dos doentes com CHS:
- Náuseas e vómitos graves que se repetem num padrão cíclico ao longo de meses (100%)
- Dor abdominal (85,1%)
- Consumo de cannabis pelo menos semanal (97,4%)
- História de consumo regular de cannabis durante mais de 1 ano (74,8%)
- Resolução dos sintomas após a cessação do consumo de canábis (96,8%)
- Duches ou banhos quentes compulsivos com alívio dos sintomas (92,3%)
- Idade <50 anos na altura da avaliação (100%)
Fases
A CHS tem três fases:
1. A fase prodrómica consiste em náuseas matinais, medo de vomitar, anorexia e dores abdominais que se prolongam durante dias. Muitas pessoas aumentam o consumo de canábis durante
durante esta fase, na crença errada de que isso aliviará as náuseas e outros
sintomas.
2. A fase hiperemética caracteriza-se por crises cíclicas de náuseas e vómitos incontroláveis, bem como por um aumento da intensidade da dor abdominal e uma compulsão para tomar banho em água quente para aliviar os sintomas. Este padrão de vómitos cíclicos pode repetir-se a cada poucas semanas ou meses.
3. Na fase de recuperação, os sintomas desaparecem. Esta fase, que ocorre quando o doente se abstém de consumir cannabis, caracteriza-se pelo regresso à alimentação e ao banho normais, bem como pela
ausência de náuseas, vómitos e dores abdominais. Mesmo com a abstenção, os sintomas da CHS podem demorar 7 a 10 dias a desaparecer
A reintrodução da cannabis resulta normalmente numa recorrência imediata dos sintomas.
Mecanismos
Foram propostos diferentes mecanismos para explicar como, em certos indivíduos, as propriedades antieméticas estabelecidas da cannabis são anuladas e a CHS se desenvolve. Foram identificadas cerca de várias centenas de canabinóides, e cada um deles pode contribuir de forma diferente para os mecanismos da doença. Uma hipótese sugere que a estimulação dos receptores canabinóides entéricos 1 (CB1) inibe a motilidade gástrica e intestinal, possivelmente induzindo o vómito relacionado com a CHS.
Outra hipótese reside na estimulação dos receptores vasculares CB1, que induzem a vasodilatação esplâncnica. Tal como acontece na cirrose em fase avançada, a congestão mesentérica poderia assim contribuir para os sintomas. A exposição à água quente redistribui o fluxo sanguíneo para a pele e poderia então explicar o alívio dos sintomas. Com base em estudos observacionais e em animais, sugere-se também que a cannabis perturba o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, afectando a homeostase da digestão e a termorregulação, à semelhança da síndrome do vómito cíclico.
Por último, foi levantada a hipótese de que variações genéticas nas enzimas hepáticas de transformação de drogas, que resultam em níveis excessivos de metabolitos pró-eméticos da cannabis, podem explicar as diferenças nas apresentações clínicas entre os consumidores de cannabis. O tipo de canábis não é frequentemente especificado nas publicações. No entanto, um estudo observacional, que incluiu 2567 pacientes que se apresentaram num serviço de urgência universitário com problemas relacionados com a cannabis, sugeriu que a CHS era mais comum em pessoas expostas a cannabis inalável.
Epidemiologia
Os dados de um estudo retrospetivo realizado nos EUA, que incluiu 1571 pacientes, mostraram que a CHS afecta até 6% dos pacientes que recorrem aos serviços de urgência por vómitos recorrentes. Além disso, entre os fumadores regulares de cannabis, cerca de um terço refere duches ou banhos quentes como forma de aliviar as náuseas e/ou os vómitos. Extrapolando estes resultados para a população dos Estados Unidos, estima-se que 2,1-3,3 milhões de pessoas possam sofrer de CHS anualmente. No Colorado, que legalizou a canábis em 2009, as visitas aos serviços de urgência por vómitos cíclicos duplicaram após a legalização. Estima-se que, em 2013, 182 milhões de pessoas em todo o mundo eram consumidoras de canábis, aumentando
Por conseguinte, a CHS pode representar um diagnóstico importante a ter em conta em qualquer doente consultado por vómitos recorrentes.
Como é que se trata?
A única terapia eficaz a longo prazo é a cessação do consumo de canábis, com uma resolução completa e permanente dos sintomas nas primeiras duas semanas após o desmame da canábis.
A imersão num banho ou duche quente alivia os sintomas em minutos, sendo o alívio maior com temperaturas da água mais elevadas. Alguns doentes referiram passar mais de metade do dia a tomar banho, chegando mesmo a acordar do sono para tomar duche. A eficácia do banho é mal compreendida. No entanto, como os receptores CB1 estão localizados perto do centro termorregulador no hipotálamo, foi levantada a hipótese de que desempenham um papel na vasodilatação intestinal e na regulação da temperatura corporal.
A capsaicina também tem sido descrita como um tratamento barato, facilmente disponível e seguro para a CHS, com uma eficácia razoável. Teoriza-se que a capsaicina ativa o recetor TRPV1 acoplado à proteína G, que interage com o sistema endocanabinóide.
O regime sugerido descrito é a aplicação tópica de creme de capsaicina a 0,075% de concentração no abdómen ou nas costas dos braços do doente, 3 vezes por dia, tendo o cuidado de evitar áreas sensíveis como a face, os olhos, os mamilos e o períneo.
O aplicador deve usar luvas de nitrilo quando aplicar o creme e lavar as mãos depois. O doente pode sentir desconforto inicial e os efeitos adversos podem incluir ardor local, comichão, vermelhidão e inchaço, especialmente se forem utilizadas doses mais elevadas. Se a irritação for excessiva, a lavagem da pele com sabão ou álcool é mais eficaz na remoção da capsaicina do que a água simples. Muitos hospitais têm este produto na sua lista de produtos e pode ser encontrado nas máquinas de distribuição automática no serviço de urgência ou ser obtido na farmácia do hospital.
farmácia do hospital.
Foi tentado um tratamento sintomático, mas os doentes respondem mal a muitas terapêuticas antieméticas comuns, como a prometazina, a metoclopramida e o ondansetron, bem como a agentes não típicos, como as benzodiazepinas e a olanzapina.
Os antipsicóticos antiparamínicos, como o haloperidol e o droperidol, têm tido um sucesso moderado no controlo dos sintomas durante a fase hiperemética. Uma revisão retrospetiva recente concluiu que os doentes com CHS tratados com droperidol tiveram menos de metade do tempo de internamento em comparação com os doentes tratados com terapêuticas convencionais. Foi demonstrado que o delta-9-tetrahidrocanabinol aumenta a síntese de dopamina, o turnover, o efluxo e o disparo celular, o que pode explicar o mecanismo de sucesso desta classe de medicamentos. Foi sugerida uma dosagem típica de 5 mg de haloperidol por via intravenosa ou intramuscular e de 0,625 mg a 2,5 mg de droperidol por via intravenosa. Um potencial efeito adverso do medicamento inclui o prolongamento do intervalo QT, que foi registado em ambos os agentes. O risco de prolongamento do intervalo QT ocorre normalmente com a administração intravenosa e com quantidades superiores à dose recomendada. Estas abordagens farmacológicas podem ser úteis na fase de alívio dos sintomas gastrointestinais e da dor, mas não se destinam a ser tratamentos a longo prazo, uma vez que elas próprias pressagiam efeitos secundários graves.
Outros tratamentos podem incluir inibidores da bomba de protões para a gastrite e a reanimação com fluidos para corrigir desequilíbrios hídricos e electrolíticos, a fim de evitar lesões nos órgãos terminais ou arritmias, respetivamente.
Finalmente, a maioria dos autores recomenda evitar opióides para alívio da dor, que podem agravar a náusea.
Prognóstico
O prognóstico é geralmente bom, desde que o diagnóstico seja feito precocemente e o doente se comprometa a deixar de consumir canabinóides. A morbilidade associada a esta doença está relacionada com o mau controlo dos sintomas devido ao uso contínuo de canabinóides e às hospitalizações frequentes.
Como sempre, obrigado pelo vosso tempo.
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