Ao longo do último ano, a equipa do BB recebeu mais de mil e quinhentas mensagens diferentes de utilizadores sobre a sua história de encontro com as drogas, bem como sobre os seus problemas de dependência.
Os relatos vão desde histórias tristes de overdoses e mortes prematuras até relatos mais encorajadores de recuperação. Estas histórias têm vindo de todos os Estados Unidos, bem como do Canadá, Reino Unido, Alemanha, Suíça e Austrália. A maioria das histórias vem de pessoas que sofrem de dependência, mas também há histórias de pais, cônjuges, irmãos e outros familiares e amigos de pessoas que lutam contra o problema.
De todas estas experiências, emerge um problema comum: o tratamento da toxicodependência nos Estados Unidos é um empreendimento dispendioso e complexo que é muitas vezes ineficaz. Com uma epidemia de opiáceos que já ceifou mais de 700.000 vidas desde 1999, o sistema de toxicodependência do país apresenta deficiências significativas.
Os relatos vão desde histórias tristes de overdoses e mortes prematuras até relatos mais encorajadores de recuperação. Estas histórias têm vindo de todos os Estados Unidos, bem como do Canadá, Reino Unido, Alemanha, Suíça e Austrália. A maioria das histórias vem de pessoas que sofrem de dependência, mas também há histórias de pais, cônjuges, irmãos e outros familiares e amigos de pessoas que lutam contra o problema.
De todas estas experiências, emerge um problema comum: o tratamento da toxicodependência nos Estados Unidos é um empreendimento dispendioso e complexo que é muitas vezes ineficaz. Com uma epidemia de opiáceos que já ceifou mais de 700.000 vidas desde 1999, o sistema de toxicodependência do país apresenta deficiências significativas.
As histórias publicadas pela equipa BB ilustram estes problemas. Jessica e Mason Davis (os nomes foram alterados) investiram mais de 110 000 dólares no tratamento do seu filho mais velho, mas a maioria dos tratamentos não teve êxito e ele morreu na mesma. As filhas Clover (nome alterado) foram submetidas a tratamentos no valor de 200 000 dólares durante dez anos antes de finalmente encontrarem um método eficaz. Nancy Brown (nome alterado) passou por uma crise financeira depois de perder o seu filho mais velho devido à toxicodependência e passou anos a tentar proteger a sua filha sobrevivente de um destino semelhante.
Os seguros de saúde normais não oferecem aos doentes proteção suficiente contra os custos elevados e a má qualidade dos cuidados. Maureen O'Reilly perdeu o seu filho devido à toxicodependência quando o seguro de saúde não cobria o tratamento em instalações convenientes e ele teve de recorrer a clínicas de baixa qualidade na Florida, algumas das quais encerraram mais tarde.
Os seguros de saúde normais não oferecem aos doentes proteção suficiente contra os custos elevados e a má qualidade dos cuidados. Maureen O'Reilly perdeu o seu filho devido à toxicodependência quando o seguro de saúde não cobria o tratamento em instalações convenientes e ele teve de recorrer a clínicas de baixa qualidade na Florida, algumas das quais encerraram mais tarde.
A metadona pode ajudar a superar a dependência de opiáceos - prova de que as abordagens baseadas em provas e de apoio podem ser eficazes. No entanto, muitos enfrentam barreiras relacionadas com o estigma e com regulamentos rigorosos relativos à utilização de substâncias como a metadona.
Eis alguns factores que influenciam os problemas com os cuidados médicos na reabilitação de toxicodependentes.
Problemas de seguro levam a custos de tratamento elevados
Muitas pessoas têm dificuldade em obter cobertura de seguro para o tratamento da toxicodependência. As razões são muitas vezes a falta de seguro de saúde ou o facto de as seguradoras se recusarem a cobrir os serviços necessários.
Este é um problema grave em todo o país. De acordo com o Inquérito Nacional sobre Drogas e Saúde, em 2018, cerca de 314 000 pessoas nos EUA necessitavam de tratamento medicamentoso, mas não conseguiram obtê-lo devido à falta de seguro de saúde ou de capacidade financeira. Cerca de 100 000 pessoas não conseguiram obter tratamento, mesmo que tivessem seguro, porque este não cobria o custo dos serviços na totalidade ou de todo. É de salientar que existe uma sobreposição entre estes grupos, uma vez que os participantes no inquérito podiam escolher várias respostas.
Eis alguns factores que influenciam os problemas com os cuidados médicos na reabilitação de toxicodependentes.
Problemas de seguro levam a custos de tratamento elevados
Muitas pessoas têm dificuldade em obter cobertura de seguro para o tratamento da toxicodependência. As razões são muitas vezes a falta de seguro de saúde ou o facto de as seguradoras se recusarem a cobrir os serviços necessários.
Este é um problema grave em todo o país. De acordo com o Inquérito Nacional sobre Drogas e Saúde, em 2018, cerca de 314 000 pessoas nos EUA necessitavam de tratamento medicamentoso, mas não conseguiram obtê-lo devido à falta de seguro de saúde ou de capacidade financeira. Cerca de 100 000 pessoas não conseguiram obter tratamento, mesmo que tivessem seguro, porque este não cobria o custo dos serviços na totalidade ou de todo. É de salientar que existe uma sobreposição entre estes grupos, uma vez que os participantes no inquérito podiam escolher várias respostas.
Um relatório recente da empresa de consultoria Milliman descobriu que a disponibilidade de cobertura de seguro comercial para tratamento de abuso de substâncias está piorando, especialmente quando comparada aos cuidados médicos tradicionais.
Por exemplo, em 2018, as instalações de tratamento de dependência de pacientes internados tinham 10,1 vezes mais probabilidade de estar fora da rede do que as instalações de internação médica ou cirúrgica. Isso se compara a 4,7 vezes em 2013. Tendências semelhantes foram observadas em instalações ambulatoriais, tornando o tratamento da dependência mais caro e de difícil acesso.
Maureen O'Reilly viveu estes problemas em primeira mão. O seu filho, Ed Fahey, tentou obter ajuda em centros locais de tratamento de toxicodependência em Nova Jérsia. No entanto, a Horizon Blue Cross and Blue Shield, que administra o seu seguro, recusou-se a cobrir esses programas. Eventualmente, Fahey encontrou tratamento na Flórida, que era coberto pelo seguro, mas caiu na "confusão da Flórida" de centros de tratamento e casas de sobriedade abaixo do padrão e mal regulamentados. Tragicamente, foi vítima de uma overdose e morreu na casa de recuperação, que mais tarde foi encerrada pelas autoridades policiais.
Esta situação ilustra bem as questões complexas que envolvem a cobertura dos seguros: as seguradoras evitam muitas vezes financiar o tratamento da toxicodependência, que pode ser muito dispendioso, sem compreenderem claramente quais os cuidados médicos fiáveis e dignos de cobertura.
Por exemplo, em 2018, as instalações de tratamento de dependência de pacientes internados tinham 10,1 vezes mais probabilidade de estar fora da rede do que as instalações de internação médica ou cirúrgica. Isso se compara a 4,7 vezes em 2013. Tendências semelhantes foram observadas em instalações ambulatoriais, tornando o tratamento da dependência mais caro e de difícil acesso.
Maureen O'Reilly viveu estes problemas em primeira mão. O seu filho, Ed Fahey, tentou obter ajuda em centros locais de tratamento de toxicodependência em Nova Jérsia. No entanto, a Horizon Blue Cross and Blue Shield, que administra o seu seguro, recusou-se a cobrir esses programas. Eventualmente, Fahey encontrou tratamento na Flórida, que era coberto pelo seguro, mas caiu na "confusão da Flórida" de centros de tratamento e casas de sobriedade abaixo do padrão e mal regulamentados. Tragicamente, foi vítima de uma overdose e morreu na casa de recuperação, que mais tarde foi encerrada pelas autoridades policiais.
Esta situação ilustra bem as questões complexas que envolvem a cobertura dos seguros: as seguradoras evitam muitas vezes financiar o tratamento da toxicodependência, que pode ser muito dispendioso, sem compreenderem claramente quais os cuidados médicos fiáveis e dignos de cobertura.
O'Reilly intentou uma ação judicial contra a Horizon e a sua gestora de benefícios de saúde comportamental, Beacon Health Options. A Horizon considerou as alegações "falsas, infundadas e injustas" numa declaração, e a Beacon recusou-se a comentar a situação.
O'Reilly não é o único a enfrentar dificuldades semelhantes. Muitas famílias de toxicodependentes que intentam acções judiciais contra as suas seguradoras têm tido êxitos significativos: em Wit v. United Behavioral Health, por exemplo, um tribunal federal considerou que a United negou ilegalmente a cobertura de tratamentos de saúde mental e de toxicodependência a dezenas de milhares de clientes. Embora seja provável que a decisão seja objeto de recurso, um resultado positivo no caso poderia criar um precedente para todo o sector.
As seguradoras parecem reconhecer o problema. Empresas como a Horizon, a Beacon e a United trabalharam com a organização de defesa Shatterproof para desenvolver melhores normas para o tratamento da toxicodependência.
Tudo isto mostra claramente porque é que o tratamento da toxicodependência nos Estados Unidos é frequentemente tão caro. O sistema de seguros foi concebido para proteger os americanos de enormes custos médicos, mas é muitas vezes ineficaz quando se trata de tratamento da toxicodependência.
Falta de informação sobre o tratamento da toxicodependência
Muitos académicos e doutorados que estudam a toxicodependência nos Estados Unidos respondem à pergunta sobre as provas da eficácia de uma determinada terapia da mesma forma: "Não sei".
Por exemplo, algumas instituições utilizam a hipoterapia, em que os doentes interagem com cavalos, mas temos pouca investigação que apoie a sua eficácia. O mesmo se aplica às terapias baseadas na natureza e em actividades ao ar livre, para as quais também há falta de provas científicas fiáveis.
Falta de informação sobre o tratamento da toxicodependência
Muitos académicos e doutorados que estudam a toxicodependência nos Estados Unidos respondem à pergunta sobre as provas da eficácia de uma determinada terapia da mesma forma: "Não sei".
Por exemplo, algumas instituições utilizam a hipoterapia, em que os doentes interagem com cavalos, mas temos pouca investigação que apoie a sua eficácia. O mesmo se aplica às terapias baseadas na natureza e em actividades ao ar livre, para as quais também há falta de provas científicas fiáveis.
Isto não quer dizer que estes métodos se tenham revelado ineficazes - apenas não sabemos se funcionam. Este facto levanta questões, uma vez que, nos cuidados de saúde, os tratamentos são normalmente baseados em provas científicas. É pouco provável que os doentes queiram que os médicos testem várias técnicas neles, na esperança de que algo resulte.
Infelizmente, a falta de provas de eficácia tornou-se uma prática comum no tratamento da dependência. A maioria dos centros de tratamento nem sequer monitoriza os resultados reais do seu trabalho.
Alguns afirmam que o fazem, mas, na maioria das vezes, baseiam-se em inquéritos de acompanhamento que são propensos a enviesamentos e erros. Por exemplo, um doente pode afirmar que não consumiu drogas e o entrevistador não verifica essa informação.
Trata-se, sem dúvida, de um lapso tanto no sector dos cuidados de saúde como na lei. Os Centros de Serviços Medicare e Medicaid "representam mais de 4.000 indicadores de qualidade. No entanto, não há um único programa de dependência - zero" - afirma Tami Mark, economista da RTI International Research Foundation.
Infelizmente, a falta de provas de eficácia tornou-se uma prática comum no tratamento da dependência. A maioria dos centros de tratamento nem sequer monitoriza os resultados reais do seu trabalho.
Alguns afirmam que o fazem, mas, na maioria das vezes, baseiam-se em inquéritos de acompanhamento que são propensos a enviesamentos e erros. Por exemplo, um doente pode afirmar que não consumiu drogas e o entrevistador não verifica essa informação.
Trata-se, sem dúvida, de um lapso tanto no sector dos cuidados de saúde como na lei. Os Centros de Serviços Medicare e Medicaid "representam mais de 4.000 indicadores de qualidade. No entanto, não há um único programa de dependência - zero" - afirma Tami Mark, economista da RTI International Research Foundation.
Também dispomos de poucos dados sobre o impacto financeiro do tratamento da toxicodependência nas famílias americanas. Existem muito poucos estudos sobre este tema.
Tami Mark, juntamente com a organização de defesa Shatterproof, está a tentar remediar a situação criando uma espécie de "Yelp para a Reabilitação". Este projeto procura orientar os pacientes para tratamentos baseados em provas, utilizando inquéritos de fornecedores, pedidos de indemnização de seguros e avaliações de utilizadores, a partir do próximo ano, pelo menos em alguns estados.
Atualmente, no entanto, os pacientes não sabem se um prestador de tratamento é realmente baseado em provas.
O jogo não está na máxima força
Há muita informação sobre o tratamento da toxicodependência que, infelizmente, não aplicamos corretamente.
Por exemplo, os estudos demonstram que os medicamentos para a dependência de opiáceos, como a metadona, a buprenorfina e a naltrexona, são altamente eficazes. Estes medicamentos podem reduzir a taxa de mortalidade entre os doentes dependentes de opiáceos em mais de metade e ajudam as pessoas a permanecer em tratamento com muito mais sucesso do que os métodos não medicamentosos.
No entanto, nos EUA, a maioria dos centros de reabilitação não oferece tratamento assistido por medicamentos. De acordo com dados federais, apenas 42% das cerca de 15.000 instalações monitorizadas pela Administração de Abuso de Substâncias e Serviços de Saúde Mental (SAMHSA) oferecem qualquer medicação para a dependência de opiáceos, e menos de 3% fornecem os três medicamentos aprovados pelo governo federal.
De facto, muitos centros de reabilitação podem até opor-se à utilização de medicação com base na ideia errada de que tais medicamentos apenas substituem um vício por outro. Ian McLoone disse que o centro de reabilitação RS Eden, no Minnesota, tentou convencê-lo a deixar de tomar metadona, e só com o apoio da sua mãe é que ele conseguiu continuar a tomá-la.
"Foi de longe a melhor decisão que podia ter tomado. Depois disso, consegui concluir a minha reabilitação, arranjar um emprego de verão e inscrever-me na escola de pós-graduação, que concluí com êxito. Consegui construir a vida, a família e a carreira com que tinha sonhado. A metadona teve realmente um papel importante nisso " - partilhou McLoone.
As razões pelas quais o tratamento não se baseia em provas reflectem não só as decisões da própria indústria, mas também as escolhas das políticas públicas.
De facto, muitos centros de reabilitação podem até opor-se à utilização de medicação com base na ideia errada de que tais medicamentos apenas substituem um vício por outro. Ian McLoone disse que o centro de reabilitação RS Eden, no Minnesota, tentou convencê-lo a deixar de tomar metadona, e só com o apoio da sua mãe é que ele conseguiu continuar a tomá-la.
"Foi de longe a melhor decisão que podia ter tomado. Depois disso, consegui concluir a minha reabilitação, arranjar um emprego de verão e inscrever-me na escola de pós-graduação, que concluí com êxito. Consegui construir a vida, a família e a carreira com que tinha sonhado. A metadona teve realmente um papel importante nisso " - partilhou McLoone.
As razões pelas quais o tratamento não se baseia em provas reflectem não só as decisões da própria indústria, mas também as escolhas das políticas públicas.
Apesar de anos de provas e do apoio de organizações como a Associação Médica Americana, os Centros de Controlo e Prevenção de Doenças e a Organização Mundial de Saúde, o programa de troca de seringas continua a ser proibido em grande parte dos Estados Unidos. A heroína de prescrição, que é fornecida a pessoas com dependência resistente ao tratamento, é apoiada por pesquisas sólidas, incluindo uma extensa revisão da RAND Corporation, mas tem recebido pouca atenção dos formuladores de políticas dos EUA.
O ponto principal é que, a menos que comecemos a utilizar até mesmo os métodos eficazes disponíveis, nosso progresso na abordagem da crise dos opióides e do problema da dependência de drogas em geral será extremamente limitado.
Ainda existe um estigma
Quando discuto questões relacionadas com a toxicodependência, deparo-me invariavelmente com o tema do estigma. Este fenómeno é o nexo da investigação que realizei através de vários projectos BB, ou outros.
Fiquei impressionado com a situação em Vermont em 2017, quando o estado reformou o seu sistema de tratamento de drogas. Quando muitas pessoas questionaram os funcionários sobre os desafios que encontraram na implementação de novos modelos de cuidados, todos esperavam ouvir falar de desafios financeiros - uma dificuldade comum no desenvolvimento de políticas. No entanto, os funcionários notaram que o dinheiro não era o principal obstáculo.
O principal problema acabou por ser o estigma associado à toxicodependência, baseado na ideia de que se trata de uma falha moral, não de um problema médico, e que as pessoas com dependências não merecem recursos públicos. Uma vez ultrapassado este estigma, os recursos financeiros tornaram-se facilmente disponíveis.
Este é um grande problema da abordagem dos EUA ao tratamento da toxicodependência em geral. A perceção a longo prazo da toxicodependência como uma falha moral relegada para o sistema de justiça criminal, em vez de a reconhecer como uma condição médica que requer recursos de saúde pública, continua a atormentar a situação.
Porque é que a informação sobre os centros de tratamento da toxicodependência e os seus resultados é tão pouco disponível? Como é possível que o tratamento da dependência do álcool continue a ser tão caro e ineficaz para tantas pessoas? Porque é que os conhecimentos utilizados não são efetivamente aplicados? Existe apoio suficiente para a cobertura do tratamento da dependência por parte das seguradoras?
O ponto principal é que, a menos que comecemos a utilizar até mesmo os métodos eficazes disponíveis, nosso progresso na abordagem da crise dos opióides e do problema da dependência de drogas em geral será extremamente limitado.
Ainda existe um estigma
Quando discuto questões relacionadas com a toxicodependência, deparo-me invariavelmente com o tema do estigma. Este fenómeno é o nexo da investigação que realizei através de vários projectos BB, ou outros.
Fiquei impressionado com a situação em Vermont em 2017, quando o estado reformou o seu sistema de tratamento de drogas. Quando muitas pessoas questionaram os funcionários sobre os desafios que encontraram na implementação de novos modelos de cuidados, todos esperavam ouvir falar de desafios financeiros - uma dificuldade comum no desenvolvimento de políticas. No entanto, os funcionários notaram que o dinheiro não era o principal obstáculo.
O principal problema acabou por ser o estigma associado à toxicodependência, baseado na ideia de que se trata de uma falha moral, não de um problema médico, e que as pessoas com dependências não merecem recursos públicos. Uma vez ultrapassado este estigma, os recursos financeiros tornaram-se facilmente disponíveis.
Este é um grande problema da abordagem dos EUA ao tratamento da toxicodependência em geral. A perceção a longo prazo da toxicodependência como uma falha moral relegada para o sistema de justiça criminal, em vez de a reconhecer como uma condição médica que requer recursos de saúde pública, continua a atormentar a situação.
Porque é que a informação sobre os centros de tratamento da toxicodependência e os seus resultados é tão pouco disponível? Como é possível que o tratamento da dependência do álcool continue a ser tão caro e ineficaz para tantas pessoas? Porque é que os conhecimentos utilizados não são efetivamente aplicados? Existe apoio suficiente para a cobertura do tratamento da dependência por parte das seguradoras?
Há uma resposta popular para todas estas questões: o estigma leva a percepções distorcidas da dependência entre o público e os decisores políticos, que, consequentemente, não fazem o suficiente para alterar a situação atual.
Como observou Keith Humphries, especialista em política da droga em Stanford, "estes problemas já existem há muito tempo. Nunca ouvi um único político exprimir a sua indignação relativamente à qualidade do tratamento do alcoolismo na nossa comunidade. É quase impensável". O problema continua sem solução até que uma parte significativa da sociedade ultrapasse as suas noções preconcebidas sobre a toxicodependência.
No entanto, há mudanças positivas - muitas pessoas estão dispostas a lutar contra o estigma (incluindo a nossa equipa). O Projeto BB trabalha todos os dias para ajudar os toxicodependentes, bem como para informar as pessoas sobre o consumo seguro de drogas e realizar actividades de redução dos danos causados pelas drogas.
Como observou Keith Humphries, especialista em política da droga em Stanford, "estes problemas já existem há muito tempo. Nunca ouvi um único político exprimir a sua indignação relativamente à qualidade do tratamento do alcoolismo na nossa comunidade. É quase impensável". O problema continua sem solução até que uma parte significativa da sociedade ultrapasse as suas noções preconcebidas sobre a toxicodependência.
No entanto, há mudanças positivas - muitas pessoas estão dispostas a lutar contra o estigma (incluindo a nossa equipa). O Projeto BB trabalha todos os dias para ajudar os toxicodependentes, bem como para informar as pessoas sobre o consumo seguro de drogas e realizar actividades de redução dos danos causados pelas drogas.