Embora os medicamentos sejam bons para a dependência de opiáceos, a maioria dos centros de reabilitação não os utiliza.A equipa BB decidiu analisar este problema e conta-lhe.
Em 2011, Ian McLoone estava na festa do primeiro aniversário do seu filho quando recebeu uma chamada de um centro de reabilitação de drogas de Minneapolis a pedir-lhe para regressar mais cedo.
McLoon apercebeu-se rapidamente de que estava a enfrentar problemas. Tinha faltado ao recolher obrigatório no dia anterior enquanto acompanhava a família de outro cliente na sua visita. Depois de receber uma chamada telefónica, disse à família que tinha de se ir embora e, embaraçosamente, abandonou a festa. Nos dias seguintes, o "banco" esperava-o.
"O banco era de facto no corredor. Podia-se sentar nele desde o pequeno-almoço até ao jantar" - recorda McLoone.
Enquanto esteve nesta posição, McLoone, que estava a receber tratamento para a dependência de opiáceos na RS Eden, não pôde participar na maioria das actividades de grupo. Foi proibido de participar em workshops, de socializar com outras pessoas no programa, ou mesmo de usar o telefone ou ver televisão. Ele foi forçado a sentar-se em silêncio entre as pessoas. Esta abordagem da RS Eden ao tratamento, diz ele, pode ser descrita como: "Destruímos para construir de novo".
Em 2011, Ian McLoone estava na festa do primeiro aniversário do seu filho quando recebeu uma chamada de um centro de reabilitação de drogas de Minneapolis a pedir-lhe para regressar mais cedo.
McLoon apercebeu-se rapidamente de que estava a enfrentar problemas. Tinha faltado ao recolher obrigatório no dia anterior enquanto acompanhava a família de outro cliente na sua visita. Depois de receber uma chamada telefónica, disse à família que tinha de se ir embora e, embaraçosamente, abandonou a festa. Nos dias seguintes, o "banco" esperava-o.
"O banco era de facto no corredor. Podia-se sentar nele desde o pequeno-almoço até ao jantar" - recorda McLoone.
Enquanto esteve nesta posição, McLoone, que estava a receber tratamento para a dependência de opiáceos na RS Eden, não pôde participar na maioria das actividades de grupo. Foi proibido de participar em workshops, de socializar com outras pessoas no programa, ou mesmo de usar o telefone ou ver televisão. Ele foi forçado a sentar-se em silêncio entre as pessoas. Esta abordagem da RS Eden ao tratamento, diz ele, pode ser descrita como: "Destruímos para construir de novo".
McLoone está agora a sentir-se bem e deixou de consumir heroína desde 2010. No entanto, ele afirma que foi a posição inadequada da RS Eden sobre a metadona, um tratamento para a dependência de opiáceos, que afectou a sua recuperação. De facto, ele relatou que a RS Eden o encorajou a deixar a metadona, o que levou à sua estigmatização por usar a droga. A sua mãe teve mesmo de o convencer a continuar a tomar metadona, dizendo: "Porque não usas todos os meios ao teu alcance para finalmente conseguires fazer as coisas bem?
Esta é a realidade do sistema americano de reabilitação de toxicodependentes.
Medicamentos como a metadona, a buprenorfina e a naltrexona são considerados o padrão no tratamento da dependência de opiáceos. Estudos mostram que estes medicamentos podem reduzir as taxas de mortalidade entre os toxicodependentes em 50% ou mais, bem como uma melhor retenção no tratamento em comparação com os métodos não medicamentosos.
No entanto, muitos centros de reabilitação nos EUA encaram a medicação com desconfiança ou mesmo desdém, preferindo métodos que não são cientificamente validados, como os testes forenses.
De acordo com as agências federais, apenas 42% das cerca de 15.000 instalações monitorizadas pela Administração dos Serviços de Abuso de Substâncias e Saúde Mental (SAMHSA) oferecem medicação para a dependência de opiáceos. Menos de 3% oferecem os três medicamentos aprovados pelo governo federal: metadona, buprenorfina e naltrexona.
Esta é a realidade do sistema americano de reabilitação de toxicodependentes.
Medicamentos como a metadona, a buprenorfina e a naltrexona são considerados o padrão no tratamento da dependência de opiáceos. Estudos mostram que estes medicamentos podem reduzir as taxas de mortalidade entre os toxicodependentes em 50% ou mais, bem como uma melhor retenção no tratamento em comparação com os métodos não medicamentosos.
No entanto, muitos centros de reabilitação nos EUA encaram a medicação com desconfiança ou mesmo desdém, preferindo métodos que não são cientificamente validados, como os testes forenses.
De acordo com as agências federais, apenas 42% das cerca de 15.000 instalações monitorizadas pela Administração dos Serviços de Abuso de Substâncias e Saúde Mental (SAMHSA) oferecem medicação para a dependência de opiáceos. Menos de 3% oferecem os três medicamentos aprovados pelo governo federal: metadona, buprenorfina e naltrexona.
Como resultado, a melhor abordagem para combater a epidemia de opiáceos, que levou a mais de 700.000 mortes por overdose nos EUA desde 1999, ainda é subutilizada. As pessoas respondem a vários inquéritos realizados pelos principais meios de comunicação social (que estudam o problema), informando que os tratamentos disponíveis baseados em provas - incluindo medicamentos - são caros, de difícil acesso e, por vezes, intencionalmente ignorados pelos centros de tratamento da toxicodependência.
Embora o tratamento assistido por medicação não seja a única forma eficaz de combater a dependência de opiáceos, técnicas como a terapia cognitivo-comportamental, a entrevista motivacional e a gestão de contingências também são apoiadas por provas científicas que sustentam a sua eficácia.
Ainda assim, Keith Humphries, um especialista em política de drogas em Stanford, diz que é imperativo que a medicação seja considerada a primeira linha de escolha para o tratamento da dependência de opiáceos. " Ninguém deve ser forçado a tomá-la, mas ela deve ser oferecida a todas as pessoas em qualquer programa decente de tratamento da dependência de opiáceos " - escreve ele.
Porque é que os centros de reabilitação rejeitam a abordagem científica?
Quando o RS Eden abriu as suas portas na década de 1970, alguns pacientes tiveram de suportar algumas medidas bastante rigorosas: por vezes, tinham a cabeça rapada e eram obrigados a usar fraldas. Estas práticas foram inspiradas pelo movimento Synanon, associado a um dos fundadores do RS Eden, segundo Dan Kane, presidente da organização.
Embora o tratamento assistido por medicação não seja a única forma eficaz de combater a dependência de opiáceos, técnicas como a terapia cognitivo-comportamental, a entrevista motivacional e a gestão de contingências também são apoiadas por provas científicas que sustentam a sua eficácia.
Ainda assim, Keith Humphries, um especialista em política de drogas em Stanford, diz que é imperativo que a medicação seja considerada a primeira linha de escolha para o tratamento da dependência de opiáceos. " Ninguém deve ser forçado a tomá-la, mas ela deve ser oferecida a todas as pessoas em qualquer programa decente de tratamento da dependência de opiáceos " - escreve ele.
Porque é que os centros de reabilitação rejeitam a abordagem científica?
Quando o RS Eden abriu as suas portas na década de 1970, alguns pacientes tiveram de suportar algumas medidas bastante rigorosas: por vezes, tinham a cabeça rapada e eram obrigados a usar fraldas. Estas práticas foram inspiradas pelo movimento Synanon, associado a um dos fundadores do RS Eden, segundo Dan Kane, presidente da organização.
O Synanon, que começou como um programa de reabilitação para toxicodependentes, transformou-se ao longo do tempo no que é atualmente visto como um "culto violento" e, neste momento, a organização já não existe. No entanto, algumas das técnicas que se originaram na Synanon continuam a ser usadas no campo do tratamento de drogas até hoje.
Quando McLoon foi parar ao RS Eden (através de fundos do tribunal e do governo), as práticas de cabeças rapadas e fraldas estavam há muito esquecidas. O centro utilizava métodos como o castigo de "banco" e uma técnica conhecida como "jogo" baseada nas abordagens de Synanon.
Como parte desta prática, os pacientes escreviam e enviavam queixas sobre os seus companheiros de tribo ao longo de uma semana, que eram depois lidas em sessões de grupo. Esperava-se que os participantes montassem defesas vigorosas, que por vezes se transformavam em discussões emocionais e até em lutas de punhos, como recorda McLoon.
Quando McLoon foi parar ao RS Eden (através de fundos do tribunal e do governo), as práticas de cabeças rapadas e fraldas estavam há muito esquecidas. O centro utilizava métodos como o castigo de "banco" e uma técnica conhecida como "jogo" baseada nas abordagens de Synanon.
Como parte desta prática, os pacientes escreviam e enviavam queixas sobre os seus companheiros de tribo ao longo de uma semana, que eram depois lidas em sessões de grupo. Esperava-se que os participantes montassem defesas vigorosas, que por vezes se transformavam em discussões emocionais e até em lutas de punhos, como recorda McLoon.
Kane reconheceu que o seu programa cometeu erros no passado. Embora o benching não seja mais usado, o "playcalling" ainda é usado, e ele geralmente defende essas práticas na RS Eden. "Confronto" é um termo com muitas nuances e diferentes níveis, observou ele. Acreditamos que as pessoas têm de aceitar o seu verdadeiro "eu" antes de se poderem transformar". Kane acrescentou ainda: "O nosso principal objetivo é ajudar as pessoas a ultrapassar o nível de negação".
No entanto, existem estudos científicos que demonstram que métodos de confronto semelhantes podem agravar o problema.
Por outro lado, o acesso ao tratamento assistido por medicação para a dependência de opiáceos continua a ser um desafio para muitos.
Alguns doentes com dependência partilham frequentemente as suas histórias de dificuldade em encontrar tratamento assistido por medicação com os membros da equipa BB. Eitan, que pediu para usar o seu nome judeu como pseudónimo, começou a procurar ajuda na adolescência, quando a sua mãe morreu de asma devido à falta de inaladores.
Em dois centros ambulatórios no Arizona - Mirasol Recovery Centers e Desert Star Addiction Recovery Center - Eitan foi obrigado a seguir uma abordagem de 12 passos rigorosa e, na sua opinião, inútil. Apesar de os programas afirmarem que existiam métodos alternativos, Eitan sentiu falta de respostas e de respostas às suas perguntas e, em última análise, nenhum dos centros lhe forneceu medicação.
"Isso fez-me sentir menos inclinado a procurar tratamento. Senti-me realmente incompreendido " - observou Eitan.
Richard Poppy, proprietário da Desert Star, referiu que "nem todas as abordagens são adequadas para toda a gente" e, apesar da experiência de Eitan, apoiam a utilização do tratamento assistido por medicamentos, embora não iniciem a terapia com buprenorfina ou metadona. Posteriormente, a Mirasol encerrou os seus serviços para toxicodependentes e passou a dedicar-se ao tratamento de distúrbios alimentares.
Eitan acabou por se mudar para Massachusetts, onde atualmente recebe tratamento ambulatório no Boston Medical Center, onde lhe foi rapidamente oferecida medicação para controlar a sua dependência. Foi-lhe receitada naltrexona, que, segundo os especialistas, ajudou a reduzir os desejos de álcool e opiáceos.
Embora os dados sobre a eficácia da medicação para a dependência do álcool sejam menos fiáveis do que para os opiáceos, os especialistas dizem que pode ser uma boa opção para alguns doentes.
"Não queria que a recuperação significasse lutar contra os desejos dos 12 passos para o resto da minha vida " - diz Eitan, acrescentando que esta era a abordagem que era vista como o único caminho para a recuperação nas instalações que frequentou antes da sua admissão no Boston Medical Center.
Tratamento da toxicodependência
Nas décadas de 1980 e 1990, a França enfrentou uma epidemia de heroína que afectou cerca de 300.000 pessoas, provocando numerosas overdoses e um aumento de doenças como o VIH e a hepatite. Em resposta, as autoridades alargaram a autoridade dos médicos para prescreverem buprenorfina a partir de 1995, o que ajudou a aumentar o número de pessoas a receber tratamento assistido por medicamentos e levou a uma redução de 79% nas mortes por overdose até 1999.
Atualmente, existem três medicamentos aprovados nos EUA para tratar a dependência de opiáceos: buprenorfina, metadona e naltrexona. A buprenorfina e a metadona são agonistas dos opiáceos, activando os mesmos receptores no cérebro, mas, quando utilizadas corretamente, não provocam euforia, ajudando a aliviar a abstinência. Estes medicamentos têm provas científicas comprovadas e são apoiados por várias organizações de saúde.
Eitan acabou por se mudar para Massachusetts, onde atualmente recebe tratamento ambulatório no Boston Medical Center, onde lhe foi rapidamente oferecida medicação para controlar a sua dependência. Foi-lhe receitada naltrexona, que, segundo os especialistas, ajudou a reduzir os desejos de álcool e opiáceos.
Embora os dados sobre a eficácia da medicação para a dependência do álcool sejam menos fiáveis do que para os opiáceos, os especialistas dizem que pode ser uma boa opção para alguns doentes.
"Não queria que a recuperação significasse lutar contra os desejos dos 12 passos para o resto da minha vida " - diz Eitan, acrescentando que esta era a abordagem que era vista como o único caminho para a recuperação nas instalações que frequentou antes da sua admissão no Boston Medical Center.
Tratamento da toxicodependência
Nas décadas de 1980 e 1990, a França enfrentou uma epidemia de heroína que afectou cerca de 300.000 pessoas, provocando numerosas overdoses e um aumento de doenças como o VIH e a hepatite. Em resposta, as autoridades alargaram a autoridade dos médicos para prescreverem buprenorfina a partir de 1995, o que ajudou a aumentar o número de pessoas a receber tratamento assistido por medicamentos e levou a uma redução de 79% nas mortes por overdose até 1999.
Atualmente, existem três medicamentos aprovados nos EUA para tratar a dependência de opiáceos: buprenorfina, metadona e naltrexona. A buprenorfina e a metadona são agonistas dos opiáceos, activando os mesmos receptores no cérebro, mas, quando utilizadas corretamente, não provocam euforia, ajudando a aliviar a abstinência. Estes medicamentos têm provas científicas comprovadas e são apoiados por várias organizações de saúde.
A naltrexona, que bloqueia os efeitos dos opiáceos e pode reduzir os desejos, requer uma abstinência completa, o que a torna mais difícil de utilizar do que a buprenorfina e a metadona. Também é utilizada para tratar a dependência do álcool, mas a sua eficácia é menor.
Ainda não foram desenvolvidos medicamentos para a cocaína ou a metanfetamina. Apesar da sua eficácia comprovada, os medicamentos são frequentemente estigmatizados porque são vistos como um substituto de uma droga por outra. No entanto, a dependência não é apenas o consumo de drogas, mas um comportamento compulsivo que afecta negativamente a vida de uma pessoa.
Os medicamentos ajudam a reduzir os riscos e a transformar a perturbação por consumo de substâncias num consumo regular. A eficácia dos tratamentos varia de pessoa para pessoa e, para alguns doentes, podem ser uma ferramenta que salva vidas. Como observou um doente: "Não é uma panaceia, mas é uma altura em que não penso nas substâncias".
Porque é que o tratamento medicamentoso assistido é frequentemente rejeitado?
Apesar das provas, muitos centros de tratamento de toxicodependência não oferecem terapia medicamentosa. Alguns evitam a utilização de medicamentos, apoiando o estereótipo de que esses medicamentos apenas substituem uma dependência por outra. Isto contrasta com outras áreas da medicina, onde os medicamentos são frequentemente utilizados para tratar uma variedade de doenças.
Kane, presidente da RS Eden no Minnesota, caracterizou a metadona como um "medicamento de substituição de opiáceos" e rotulou-a mais como uma ferramenta do que como uma solução definitiva.
Reconheceu que alguns doentes podem ter de tomar a medicação para toda a vida, mas referiu que isso pode ser um desafio. Manifestou a esperança de que os doentes possam deixar a metadona durante ou no final do programa RS Eden. No que diz respeito ao "incentivo para deixar de fumar", isso é muito difícil de definir" - acrescentou.
No RS Eden, disse McLoone, a mensagem era bastante óbvia: ele sentiu-se pressionado a deixar a metadona até que a sua mãe interveio. (A RS Eden não comentou a situação específica de McLoone, invocando a confidencialidade entre médico e paciente).
A resistência ao tratamento assistido por medicação está relacionada com as avaliações morais e o estigma que acompanharam o tratamento da toxicodependência durante décadas. Durante a maior parte da história americana, a toxicodependência foi vista como uma falha moral e não como uma doença. Este facto levou à exclusão da toxicodependência do sistema de saúde, deixando-a para ser gerida por comunidades religiosas e espirituais, pelo sistema de justiça penal, pelos Alcoólicos Anónimos, pelos Narcóticos Anónimos e por outros programas de 12 passos.
Assim, surgiu o modelo atual de apresentação do tratamento - a estadia de 28 dias num centro de reabilitação. Conhecido como Modelo Minnesota, foi popularizado pela Fundação Hazelden, atualmente Fundação Hazelden Betty Ford, como forma de ajudar as pessoas com dependência. A ideia era enviar os pacientes para várias semanas de tratamento longe do seu ambiente habitual de consumo de drogas para algumas semanas de recuperação.
Paul Earley, presidente da Sociedade Americana de Medicina da Dependência (ASAM), caracterizou o Modelo Minnesota como uma "abordagem integrada" que "combina elementos de AA, terapia psicossocial e terapia de grupo".
"Foi utilizado como uma metáfora para uma intervenção de emergência" - explicou. A pessoa ficava em tratamento durante 28 dias e, quando saía do centro, era-lhe dito: "Boa sorte. Frequenta as reuniões dos AA e vais ficar bem". Esse modelo só funciona para uma percentagem muito pequena de pessoas com dependências". Earley observou que, como não havia alternativas, o conceito espalhou-se pelo país e o tratamento de curta duração para doenças crónicas tornou-se prática corrente.
Paul Earley, presidente da Sociedade Americana de Medicina da Dependência (ASAM), caracterizou o Modelo Minnesota como uma "abordagem integrada" que "combina elementos de AA, terapia psicossocial e terapia de grupo".
"Foi utilizado como uma metáfora para uma intervenção de emergência" - explicou. A pessoa ficava em tratamento durante 28 dias e, quando saía do centro, era-lhe dito: "Boa sorte. Frequenta as reuniões dos AA e vais ficar bem". Esse modelo só funciona para uma percentagem muito pequena de pessoas com dependências". Earley observou que, como não havia alternativas, o conceito espalhou-se pelo país e o tratamento de curta duração para doenças crónicas tornou-se prática corrente.
McLoone teve uma recuperação tardia após uma estadia de quatro meses na RS Eden, onde foi injustamente acusado de abuso de opiáceos e expulso. Encontrou um programa ambulatório adequado na rede Fairview que teve um impacto positivo no seu tratamento enquanto usava metadona. Em seguida, frequentou a pós-graduação na Universidade de Minnesota para se preparar para uma carreira como conselheiro de dependência e saúde mental.
Em 2015, começou a reduzir gradualmente a sua dose de metadona, enfrentando dificuldades com as regras rigorosas para a obter nos Estados Unidos. McLoon disse que as regras eram muito difíceis de cumprir, o que dificultava a sua vida quotidiana e o seu trabalho.
Alguns doentes podem precisar de metadona a longo prazo, à semelhança da insulina para os diabéticos, mas as restrições rigorosas criam dificuldades. " Nenhum outro medicamento é prescrito desta forma " - afirma um porta-voz da Harm Reduction Coalition. A buprenorfina, embora prescrita em ambientes médicos tradicionais, também está sujeita a regulamentos rigorosos, dificultando o seu acesso: de acordo com dados de 2017, 47% dos condados dos EUA não tinham médicos autorizados a prescrevê-la.
Estes regulamentos destinados a prevenir o abuso criam um ambiente em que os centros de reabilitação são mais propensos a usar métodos não comprovados em vez de tratamento assistido por medicação que foi cientificamente comprovado como eficaz. Sue, uma porta-voz da Coligação, critica estes métodos, salientando a sua ineficácia.
Em 2015, começou a reduzir gradualmente a sua dose de metadona, enfrentando dificuldades com as regras rigorosas para a obter nos Estados Unidos. McLoon disse que as regras eram muito difíceis de cumprir, o que dificultava a sua vida quotidiana e o seu trabalho.
Alguns doentes podem precisar de metadona a longo prazo, à semelhança da insulina para os diabéticos, mas as restrições rigorosas criam dificuldades. " Nenhum outro medicamento é prescrito desta forma " - afirma um porta-voz da Harm Reduction Coalition. A buprenorfina, embora prescrita em ambientes médicos tradicionais, também está sujeita a regulamentos rigorosos, dificultando o seu acesso: de acordo com dados de 2017, 47% dos condados dos EUA não tinham médicos autorizados a prescrevê-la.
Estes regulamentos destinados a prevenir o abuso criam um ambiente em que os centros de reabilitação são mais propensos a usar métodos não comprovados em vez de tratamento assistido por medicação que foi cientificamente comprovado como eficaz. Sue, uma porta-voz da Coligação, critica estes métodos, salientando a sua ineficácia.
Atualmente, McLoone, que trabalhou anteriormente na indústria alimentar, procura mudar as abordagens de tratamento da toxicodependência a partir de dentro. Paul, fundada por Mark Willenbring, que promove abordagens científicas à reabilitação. Atualmente, McLoon é o terapeuta principal da clínica.
Ele observa que entende as precauções das pessoas em relação à medicação, mas para ele, continuar com a metadona foi a melhor solução. "Consegui terminar a reabilitação, arranjar um emprego e construir a vida com que sonhava. A metadona foi o fator decisivo nesse processo " - resume.