Desafios no acesso às melhores práticas no tratamento da toxicodependência
A história de um dos doentes que recebe tratamento para a toxicodependência de Sarah Wakeman reflecte a sua visão do processo e os obstáculos que enfrenta. Sob o pseudónimo de Sandy, o primeiro contacto com os opiáceos foi no liceu, por prescrição médica, após uma lesão no desporto.
"Fiquei viciado e tornei-me dependente de opiáceos ainda na faculdade, depois de ter experimentado drogas com o meu colega de quarto. Em pouco tempo, fiquei viciado em heroína " - conta Sandy.
Durante vários anos, a sua vida esteve em declínio: dívidas, despedimentos, falta de pagamento de contas, detenções, idas constantes à reabilitação e participação num programa de 12 passos.
Sandy entrou para o consultório de Wakeman há vários anos. Atualmente, está estável: está a tomar buprenorfina, tem um emprego, um apartamento e até um novo animal de estimação. Mas descreveu as dificuldades e a desconfiança que sentiu por parte das pessoas que o rodeavam, incluindo as que deveriam estar a ajudá-lo, como os médicos e os psiquiatras. Ainda hoje, os farmacêuticos têm por vezes receio de lhe renovar a receita de buprenorfina, pelo que ele esconde as doses que sobram para não ficar sem, o que, como referiu, pode ser perigoso para alguém com uma dependência.
O estigma social complica ainda mais os desafios que Sandy enfrenta com o tratamento com buprenorfina. Embora este medicamento se destine a uma terapia a longo prazo, é administrado em pequenas doses que requerem recargas de poucos em poucos dias ou semanas. Se estivesse menos motivado, duvida que conseguisse ser bem sucedido, ou se tivesse menos privilégios - afinal, Sandy, um homem branco com formação académica, na casa dos 30 anos, cresceu numa família de profissionais de saúde.
As barreiras ao tratamento, incluindo as logísticas e ideológicas, estão em parte relacionadas com as pessoas que sofrem de dependência e estão à margem da sociedade. A toxicodependência está associada a outros problemas sociais, como a falta de alojamento, a pobreza, as perturbações de saúde mental, os traumas não tratados e a epidemia de solidão que se está a desenvolver em todo o país.
Em 2020, o número de overdoses de opiáceos aumentou significativamente devido à pandemia de COVID-19, em parte devido ao isolamento das pessoas umas das outras e do tratamento. O racismo também desempenha um papel significativo na limitação do acesso ao tratamento, assim como o encarceramento em massa. Especialmente nas zonas rurais dos Estados Unidos, não existem especialistas em tratamento da toxicodependência em número suficiente, o que torna os cuidados primários básicos inacessíveis a todos os doentes.
Até há pouco tempo, cerca de 60% das pessoas que viviam nas zonas rurais viviam em locais onde não havia médicos autorizados a prescrever buprenorfina. No entanto, isso mudou no ano passado, depois de ter sido revogada uma lei que exigia uma autorização especial para dispensar o medicamento. Em Madison, Wisconsin, onde a Dra. Elizabeth Afshar trabalha com toxicodependentes, muitos doentes percorrem longas distâncias todos os dias só para conseguir uma consulta que demora apenas 30 minutos. Salisbury-Afshar observa que as pessoas são forçadas a passar um dia inteiro viajando para a clínica devido à falta de outras opções.
A Dra. Afshar diz que, nas áreas rurais, muitos médicos de cuidados primários que poderiam ser a primeira linha de cuidados para os toxicodependentes estão demasiado sobrecarregados para o fazer. Afirma ainda que não existem profissionais qualificados em número suficiente para proporcionar a todos o tratamento de que necessitam. Isto leva a uma situação em que muitas pessoas não conseguem aceder à medicação de que necessitam ou não conseguem continuar o tratamento.
O Dr. Joudry, de Pittsburgh, afirma que o sistema de saúde dos EUA não está preparado para ajudar os toxicodependentes e outros grupos vulneráveis. A ênfase na inovação tecnológica desvia por vezes a atenção dos problemas sociológicos e económicos causados pela epidemia da droga. É importante recordar que o tratamento em si, como a terapia medicamente assistida, nem sempre resolve todos os problemas associados à toxicodependência. O êxito desse tratamento depende de uma vasta gama de factores sociais e económicos que podem afetar o doente.
A Dra. Afshar diz que, nas áreas rurais, muitos médicos de cuidados primários que poderiam ser a primeira linha de cuidados para os toxicodependentes estão demasiado sobrecarregados para o fazer. Afirma ainda que não existem profissionais qualificados em número suficiente para proporcionar a todos o tratamento de que necessitam. Isto leva a uma situação em que muitas pessoas não conseguem aceder à medicação de que necessitam ou não conseguem continuar o tratamento.
O Dr. Joudry, de Pittsburgh, afirma que o sistema de saúde dos EUA não está preparado para ajudar os toxicodependentes e outros grupos vulneráveis. A ênfase na inovação tecnológica desvia por vezes a atenção dos problemas sociológicos e económicos causados pela epidemia da droga. É importante recordar que o tratamento em si, como a terapia medicamente assistida, nem sempre resolve todos os problemas associados à toxicodependência. O êxito desse tratamento depende de uma vasta gama de factores sociais e económicos que podem afetar o doente.
Como é que podemos fazer a diferença?
Esta experiência demonstra a necessidade científica de criar novos tratamentos para reduzir as mortes por overdose. A investigação identificou várias abordagens promissoras, incluindo intervenções de redução de danos, que já estão a começar a ser amplamente utilizadas. Apesar da longa controvérsia em torno da noção de que a redução de danos pode contribuir para o abuso de drogas, esta abordagem ganhou aceitação entre os prestadores de serviços e os decisores políticos.
Décadas de investigação nos Estados Unidos, bem como em países como o Canadá e a Ucrânia, demonstram que esta abordagem salva vidas e poupa dinheiro.
Apesar dos progressos lentos e desiguais, uma iniciativa nacional para levar programas de apoio à saúde material (MAT) para as prisões e cadeias - impulsionada em parte pelo litígio da ACLU em vários estados - está a ganhar força.
Esta experiência demonstra a necessidade científica de criar novos tratamentos para reduzir as mortes por overdose. A investigação identificou várias abordagens promissoras, incluindo intervenções de redução de danos, que já estão a começar a ser amplamente utilizadas. Apesar da longa controvérsia em torno da noção de que a redução de danos pode contribuir para o abuso de drogas, esta abordagem ganhou aceitação entre os prestadores de serviços e os decisores políticos.
Décadas de investigação nos Estados Unidos, bem como em países como o Canadá e a Ucrânia, demonstram que esta abordagem salva vidas e poupa dinheiro.
Apesar dos progressos lentos e desiguais, uma iniciativa nacional para levar programas de apoio à saúde material (MAT) para as prisões e cadeias - impulsionada em parte pelo litígio da ACLU em vários estados - está a ganhar força.
Isto torna-se urgente dado que as mortes por overdose de drogas ou álcool aumentaram mais de 600% nas prisões estatais de 2001 a 2018, de acordo com o Bureau of Justice Statistics, que descobriu que em 2009 (o ano mais recente com dados nacionais), a taxa era de quase 2%. Um terço dos reclusos sofre de perturbações relacionadas com o consumo de substâncias. Um estudo realizado em 2015 na Carolina do Norte concluiu que os recém-saídos da prisão tinham um risco 40 vezes maior de sofrer uma overdose do que os residentes de outros estados.
Em 2014, o Hospital Geral de Massachusetts, em Boston, onde Wakeman trabalha, abriu uma das primeiras "clínicas-ponte" do país, com o objetivo de colmatar a lacuna entre a admissão de um doente no serviço de urgência (por exemplo, após uma overdose) e o tratamento a longo prazo. Wakeman observou que o período de tratamento da dependência é uma altura crucial em que o risco de recaída ou de overdose é elevado.
Os pacientes podem visitar a clínica-ponte sem marcação prévia - no mesmo dia após a alta do serviço de urgência ou diretamente da rua - e iniciar o tratamento com buprenorfina. Podem também receber aconselhamento psiquiátrico, participar num programa de recuperação e cuidados médicos, e utilizar a redução de danos se ainda estiverem a consumir drogas. Wakeman referiu que quem quiser pode simplesmente sentar-se, tomar uma chávena de café e relaxar aqui, se precisar de um lugar seguro.
Em 2014, o Hospital Geral de Massachusetts, em Boston, onde Wakeman trabalha, abriu uma das primeiras "clínicas-ponte" do país, com o objetivo de colmatar a lacuna entre a admissão de um doente no serviço de urgência (por exemplo, após uma overdose) e o tratamento a longo prazo. Wakeman observou que o período de tratamento da dependência é uma altura crucial em que o risco de recaída ou de overdose é elevado.
Os pacientes podem visitar a clínica-ponte sem marcação prévia - no mesmo dia após a alta do serviço de urgência ou diretamente da rua - e iniciar o tratamento com buprenorfina. Podem também receber aconselhamento psiquiátrico, participar num programa de recuperação e cuidados médicos, e utilizar a redução de danos se ainda estiverem a consumir drogas. Wakeman referiu que quem quiser pode simplesmente sentar-se, tomar uma chávena de café e relaxar aqui, se precisar de um lugar seguro.
As clínicas Bridge estão a abrir noutros locais, incluindo várias dezenas só na Califórnia, e os primeiros dados mostram que conduziram a indicadores promissores de tratamento MAT e ligaram os doentes a tratamentos de longo prazo contra a dependência. Estes efeitos podem estender-se a outras partes do hospital.
Um estudo efectuado por investigadores de Syracuse, N.Y., concluiu que as visitas às urgências diminuíram 42% nos seis meses após a abertura da clínica-ponte. Os estudos também mostram que as clínicas de transição ajudam a preencher uma lacuna nos cuidados de saúde para pacientes com casos "clinicamente complexos": pacientes com abuso de substâncias concomitante, doenças mentais graves, sem-abrigo e infecções como o VIH ou a hepatite.
Nos casos em que os médicos de cuidados primários são limitados, os enfermeiros podem ser fundamentais para garantir o acesso aos cuidados de saúde.
A partir de 2016, os regulamentos federais permitem que os enfermeiros e os assistentes médicos (PAs) prescrevam buprenorfina, mas esta continua indisponível em alguns estados, incluindo os mais afectados pela crise das overdoses, devido a restrições regulamentares.
Um estudo efectuado por investigadores de Syracuse, N.Y., concluiu que as visitas às urgências diminuíram 42% nos seis meses após a abertura da clínica-ponte. Os estudos também mostram que as clínicas de transição ajudam a preencher uma lacuna nos cuidados de saúde para pacientes com casos "clinicamente complexos": pacientes com abuso de substâncias concomitante, doenças mentais graves, sem-abrigo e infecções como o VIH ou a hepatite.
Nos casos em que os médicos de cuidados primários são limitados, os enfermeiros podem ser fundamentais para garantir o acesso aos cuidados de saúde.
A partir de 2016, os regulamentos federais permitem que os enfermeiros e os assistentes médicos (PAs) prescrevam buprenorfina, mas esta continua indisponível em alguns estados, incluindo os mais afectados pela crise das overdoses, devido a restrições regulamentares.
Por exemplo, o estado do Tennessee proíbe estritamente os enfermeiros e os profissionais médicos de prescreverem buprenorfina, o que significa que não podem utilizar plenamente a sua formação e qualificações. Matthew, enfermeiro psiquiátrico e professor clínico na Universidade da Califórnia, em São Francisco, que dirige os aspectos médicos da gestão da utilização de substâncias na UCSF Health, observa que os enfermeiros de prática avançada, especialmente na área da saúde mental, têm a formação e a experiência necessárias para tratar eficazmente os distúrbios relacionados com a utilização de substâncias.
Com a introdução da autoridade prescritiva para enfermeiros e prestadores de cuidados de saúde federais, os enfermeiros e os prestadores de cuidados de saúde apresentaram mais pedidos de licenciamento do que os médicos, o que reflecte a sua disponibilidade e vontade de assumir um papel mais ativo na prestação de cuidados.
Alargar os cuidados com a metadona aos contextos normais de cuidados de saúde, como acontece noutros países, seria um passo significativo para garantir a acessibilidade. No início da pandemia de Covid, as clínicas de metadona flexibilizaram as suas regras, permitindo que mais doses fossem levadas para casa e que os familiares fossem buscar os medicamentos para os doentes em quarentena, o que revela possíveis mudanças para o futuro.
Com a introdução da autoridade prescritiva para enfermeiros e prestadores de cuidados de saúde federais, os enfermeiros e os prestadores de cuidados de saúde apresentaram mais pedidos de licenciamento do que os médicos, o que reflecte a sua disponibilidade e vontade de assumir um papel mais ativo na prestação de cuidados.
Alargar os cuidados com a metadona aos contextos normais de cuidados de saúde, como acontece noutros países, seria um passo significativo para garantir a acessibilidade. No início da pandemia de Covid, as clínicas de metadona flexibilizaram as suas regras, permitindo que mais doses fossem levadas para casa e que os familiares fossem buscar os medicamentos para os doentes em quarentena, o que revela possíveis mudanças para o futuro.
O projeto de lei Modernizing Opioid Treatment Access (MOTA) que está a ser analisado pelo Congresso permitiria que os médicos especialistas em medicina da dependência e psiquiatria prescrevessem metadona. Os estudos demonstram que os doentes reduzem o risco de overdose ou abuso se puderem levar consigo uma maior quantidade do medicamento.
As opiniões sobre o MOTA variam entre os especialistas em toxicodependência: alguns acreditam que o projeto de lei vai longe demais ao aumentar o risco de overdose, enquanto outros acreditam que não alarga suficientemente o acesso. Rachel Simon, médica da clínica de metadona do Hospital Bellevue, em Nova Iorque, considera a MOTA um primeiro passo importante para reduzir as barreiras ao tratamento. "A metadona é um medicamento eficaz. O momento para a mudança é agora " - diz ela.
E se retirássemos o tratamento das instalações médicas estéreis?
Para alguns doentes, pode ser útil separar o tratamento da toxicodependência dos contextos formais de cuidados de saúde. O contexto é importante, e tornar o tratamento mais autêntico do ponto de vista cultural pode ser bem sucedido onde outras abordagens falham.
As opiniões sobre o MOTA variam entre os especialistas em toxicodependência: alguns acreditam que o projeto de lei vai longe demais ao aumentar o risco de overdose, enquanto outros acreditam que não alarga suficientemente o acesso. Rachel Simon, médica da clínica de metadona do Hospital Bellevue, em Nova Iorque, considera a MOTA um primeiro passo importante para reduzir as barreiras ao tratamento. "A metadona é um medicamento eficaz. O momento para a mudança é agora " - diz ela.
E se retirássemos o tratamento das instalações médicas estéreis?
Para alguns doentes, pode ser útil separar o tratamento da toxicodependência dos contextos formais de cuidados de saúde. O contexto é importante, e tornar o tratamento mais autêntico do ponto de vista cultural pode ser bem sucedido onde outras abordagens falham.
https://portal.ct.gov/DMHAS/Newsworthy/News-Items/The-Imani-Breakthrough-Project
O Projeto Imani Breakthrough, com sede em Connecticut, lançado em 2017, oferece tratamento da toxicodependência em igrejas negras e latinas como forma de abordar as disparidades raciais no tratamento. O programa, desenvolvido pelos psiquiatras de dependências de Yale Ayana Jordan e Chirell Bellamy, ("Imani" significa "fait" em suaíli) consiste em sessões semanais de apoio e recuperação entre pares, bem como treinamento individual e terapia cognitivo-comportamental, realizadas em igrejas.
Na verdade, o projeto nasceu de uma necessidade extrema - numa altura em que as mortes por overdose de negros e latinos estavam a aumentar, mas os meios de comunicação social centravam-se sobretudo nas vítimas rurais brancas da epidemia.
Enquanto este programa estava a ser desenvolvido, a mensagem predominante era que as pessoas não queriam procurar a ajuda tradicional. Não se sentiam seguras. Os negros americanos, em particular, desconfiam muitas vezes das instituições médicas - e há uma boa razão histórica para isso.
Para muitos doentes, a espiritualidade é importante para a recuperação, pelo que a própria igreja representa uma forma de intervenção: um espaço sagrado e familiar onde as pessoas da comunidade se sentem conhecidas.
O programa estava originalmente localizado em oito igrejas em Connecticut, mas expandiu-se recentemente para Rhode Island e Nova Orleães, com planos para abrir em Boston e Nova Iorque .
Na verdade, o projeto nasceu de uma necessidade extrema - numa altura em que as mortes por overdose de negros e latinos estavam a aumentar, mas os meios de comunicação social centravam-se sobretudo nas vítimas rurais brancas da epidemia.
Enquanto este programa estava a ser desenvolvido, a mensagem predominante era que as pessoas não queriam procurar a ajuda tradicional. Não se sentiam seguras. Os negros americanos, em particular, desconfiam muitas vezes das instituições médicas - e há uma boa razão histórica para isso.
Para muitos doentes, a espiritualidade é importante para a recuperação, pelo que a própria igreja representa uma forma de intervenção: um espaço sagrado e familiar onde as pessoas da comunidade se sentem conhecidas.
O programa estava originalmente localizado em oito igrejas em Connecticut, mas expandiu-se recentemente para Rhode Island e Nova Orleães, com planos para abrir em Boston e Nova Iorque .
Uma nova versão do programa Imani foi lançada em 2021 como um projeto de cinco anos financiado pelo NIH, onde os participantes podem consultar psiquiatras negros ou latinos via telemedicina para iniciar o MAT em sua igreja. O objetivo final é implementar o modelo Imani a nível nacional.
De acordo com um estudo sobre os primeiros três anos do Imani, uns espantosos 42% dos participantes permaneceram no programa após 12 semanas.
Não há uma comparação perfeita com o tratamento em ambientes médicos padrão, mas uma análise dos dados de tratamento de drogas de 2016 mostrou que 20% dos pacientes negros e 15% dos pacientes hispânicos concluíram seus programas, em comparação com 60% dos pacientes brancos. Os participantes também melhoraram as suas pontuações em testes que avaliam a saúde e a cidadania comunitária.
Os criadores do projeto têm visto excelentes resultados em termos de cessação completa ou redução do consumo de substâncias.
Os fundadores do projeto afirmam que é a primeira vez que vêem um ambiente onde a soberania negra ou latina é realmente clara. Num país onde a dupla identidade de uma pessoa de cor com dependência significa que "és completamente deitado fora", este projeto tem um lugar onde os membros da igreja estão lá para pessoas que se parecem contigo, te acolhem e integram cuidados médicos.
Os fundadores do projeto afirmam que é a primeira vez que vêem um ambiente onde a soberania negra ou latina é realmente clara. Num país onde a dupla identidade de uma pessoa de cor com dependência significa que "és completamente deitado fora", este projeto tem um lugar onde os membros da igreja estão lá para pessoas que se parecem contigo, te acolhem e integram cuidados médicos.
