Проблемы с доступом к передовому опыту в лечении зависимости
История одного из пациентов, проходящих лечение наркомании у Сары Уэйкман, отражает его взгляд на этот процесс и препятствия, с которыми он сталкивается. Под псевдонимом Сэнди он впервые познакомился с опиоидами в средней школе по рецепту врача после спортивной травмы.
"Я пристрастился к ним и пристрастился к опиоидам еще в колледже, когда экспериментировал с наркотиками со своим соседом по комнате. Вскоре я пристрастился к героину ", - рассказывает Сэнди.
В течение нескольких лет его жизнь шла под откос: долги, увольнения, неуплата по счетам, аресты, постоянные поездки в реабилитационные центры и участие в 12-шаговой программе.
Сэнди присоединился к практике Уэйкмана несколько лет назад. Сейчас его состояние стабильно: он принимает бупренорфин, у него есть работа, квартира и даже новый питомец. Но он рассказал о трудностях и недоверии со стороны окружающих, в том числе тех, кто должен был ему помогать, - врачей и психиатров. Даже сейчас фармацевты иногда боятся продлевать его рецепт на бупренорфин, поэтому он прячет запасные дозы, чтобы не остаться без них, а это, по его словам, может быть опасно для человека с зависимостью.
Социальная стигма еще больше усложняет проблемы, с которыми сталкивается Сэнди при лечении бупренорфином. Хотя это лекарство предназначено для длительной терапии, оно дается в небольших дозах, требующих пополнения каждые несколько дней или недель. Если бы у него было меньше мотивации, он сомневается, что смог бы добиться успеха, или если бы у него было меньше привилегий - в конце концов, Сэнди, образованный белый мужчина в возрасте около 30 лет, вырос в семье медицинских работников.
Барьеры на пути к лечению, включая материально-технические и идеологические, отчасти связаны с теми, кто страдает от зависимости и находится на задворках общества. Наркомания сочетается с другими социальными проблемами, такими как бездомность, бедность, психические расстройства, не поддающиеся лечению травмы и эпидемия одиночества, которая разворачивается по всей стране.
В 2020 году количество передозировок опиоидов значительно увеличилось из-за пандемии COVID-19, отчасти из-за изоляции людей друг от друга и от лечения. Расизм также играет важную роль в ограничении доступа к лечению, как и массовое лишение свободы. Особенно в сельских районах США не хватает специалистов по лечению наркомании, что делает базовую первичную помощь недоступной для всех пациентов.
До недавнего времени около 60 % людей, проживающих в сельской местности, жили там, где не было врачей, имеющих право выписывать бупренорфин. Однако ситуация изменилась в прошлом году, когда был отменен закон, требующий специального разрешения на выдачу препарата. В Мэдисоне, штат Висконсин, где доктор Элизабет Афшар работает с наркоманами, многие пациенты ежедневно преодолевают большие расстояния, чтобы попасть на прием, который занимает всего 30 минут. Солсбери-Афшар отмечает, что люди вынуждены тратить целый день на поездку в клинику из-за отсутствия других вариантов.
Доктор Афшар говорит, что в сельских районах многие врачи первичного звена, которые могли бы стать первой линией помощи наркоманам, слишком перегружены, чтобы делать это. Она отмечает, что в этой области не хватает квалифицированных специалистов, чтобы обеспечить всех необходимым лечением. Это приводит к тому, что многие люди не могут получить необходимые им лекарства или не могут продолжать лечение.
Доктор Джудри из Питтсбурга говорит, что американская система здравоохранения не готова к оказанию помощи наркоманам и другим уязвимым группам населения. Упор на технологические инновации иногда отвлекает от социологических и экономических проблем, вызванных эпидемией наркомании. Важно помнить, что само по себе лечение, например медикаментозная вспомогательная терапия, не всегда решает все проблемы, связанные с зависимостью. Успех такого лечения зависит от целого ряда социальных и экономических факторов, которые могут влиять на пациента.
Доктор Афшар говорит, что в сельских районах многие врачи первичного звена, которые могли бы стать первой линией помощи наркоманам, слишком перегружены, чтобы делать это. Она отмечает, что в этой области не хватает квалифицированных специалистов, чтобы обеспечить всех необходимым лечением. Это приводит к тому, что многие люди не могут получить необходимые им лекарства или не могут продолжать лечение.
Доктор Джудри из Питтсбурга говорит, что американская система здравоохранения не готова к оказанию помощи наркоманам и другим уязвимым группам населения. Упор на технологические инновации иногда отвлекает от социологических и экономических проблем, вызванных эпидемией наркомании. Важно помнить, что само по себе лечение, например медикаментозная вспомогательная терапия, не всегда решает все проблемы, связанные с зависимостью. Успех такого лечения зависит от целого ряда социальных и экономических факторов, которые могут влиять на пациента.
Как мы можем изменить ситуацию?
Этот опыт свидетельствует о научной необходимости создания новых методов лечения для снижения смертности от передозировки. Исследования выявили несколько перспективных подходов, включая вмешательства по снижению вреда, которые уже начинают широко применяться. Несмотря на долгие споры вокруг идеи о том, что снижение вреда может способствовать злоупотреблению наркотиками, этот подход получил признание среди поставщиков услуг и политиков.
Десятилетние исследования, проведенные в США, а также в таких странах, как Канада и Украина, показывают, что он позволяет не только спасать жизни, но и экономить деньги.
Несмотря на медленный и неравномерный прогресс, общенациональная инициатива по внедрению программ материальной поддержки здоровья (MAT) в тюрьмы и исправительные учреждения - отчасти подстегнутая судебным процессом ACLU в нескольких штатах - набирает обороты.
Этот опыт свидетельствует о научной необходимости создания новых методов лечения для снижения смертности от передозировки. Исследования выявили несколько перспективных подходов, включая вмешательства по снижению вреда, которые уже начинают широко применяться. Несмотря на долгие споры вокруг идеи о том, что снижение вреда может способствовать злоупотреблению наркотиками, этот подход получил признание среди поставщиков услуг и политиков.
Десятилетние исследования, проведенные в США, а также в таких странах, как Канада и Украина, показывают, что он позволяет не только спасать жизни, но и экономить деньги.
Несмотря на медленный и неравномерный прогресс, общенациональная инициатива по внедрению программ материальной поддержки здоровья (MAT) в тюрьмы и исправительные учреждения - отчасти подстегнутая судебным процессом ACLU в нескольких штатах - набирает обороты.
Это становится актуальным, учитывая, что с 2001 по 2018 год смертность от передозировки наркотиков или алкоголя в тюрьмах штатов выросла более чем на 600 %, согласно данным Бюро судебной статистики, которое установило, что в 2009 году (последний год с национальными данными) этот показатель составлял почти 2 %. Одна треть заключенных страдает от расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ. Исследование, проведенное в 2015 году в Северной Каролине, показало, что риск передозировки у недавно освободившихся из тюрьмы в 40 раз выше, чем у жителей других штатов.
В 2014 году Массачусетская больница общего профиля в Бостоне, где работает Уэйкман, открыла одну из первых в стране "мостовых клиник", призванных сократить разрыв между поступлением пациента из отделения неотложной помощи (например, после передозировки) и долгосрочным лечением. Уэйкман отметил, что период лечения наркомании - это критический период, когда высок риск рецидива или передозировки.
Пациенты могут прийти в клинику "Мост" без предварительной записи - в тот же день после выписки из отделения неотложной помощи или прямо с улицы - и начать лечение бупренорфином. Они также могут получить психиатрическую консультацию, принять участие в программе выздоровления и получить медицинскую помощь, а также использовать средства снижения вреда, если они все еще употребляют наркотики. Уэйкман отметил, что желающие могут просто посидеть, выпить чашку кофе и расслабиться здесь, если им нужно место, где они могут быть в безопасности.
В 2014 году Массачусетская больница общего профиля в Бостоне, где работает Уэйкман, открыла одну из первых в стране "мостовых клиник", призванных сократить разрыв между поступлением пациента из отделения неотложной помощи (например, после передозировки) и долгосрочным лечением. Уэйкман отметил, что период лечения наркомании - это критический период, когда высок риск рецидива или передозировки.
Пациенты могут прийти в клинику "Мост" без предварительной записи - в тот же день после выписки из отделения неотложной помощи или прямо с улицы - и начать лечение бупренорфином. Они также могут получить психиатрическую консультацию, принять участие в программе выздоровления и получить медицинскую помощь, а также использовать средства снижения вреда, если они все еще употребляют наркотики. Уэйкман отметил, что желающие могут просто посидеть, выпить чашку кофе и расслабиться здесь, если им нужно место, где они могут быть в безопасности.
Клиники Bridge открываются и в других местах, в том числе несколько десятков только в Калифорнии, и первые данные показывают, что они приводят к многообещающим показателям лечения МАТ и связывают пациентов с долгосрочным лечением зависимости. Эти эффекты могут распространяться и на другие части больницы.
В одном из исследований, проведенных учеными из Сиракуз (штат Нью-Йорк), было обнаружено, что количество посещений отделения неотложной помощи сократилось на 42 % за шесть месяцев после открытия мостовой клиники. Исследования также показывают, что мостовые клиники помогают заполнить пробел в обслуживании пациентов с "клинически сложными" случаями: пациентов с сопутствующей наркоманией, серьезными психическими заболеваниями, бездомностью и инфекциями, такими как ВИЧ или гепатит.
В случаях, когда количество врачей первичного звена ограничено, медсестры-практики могут сыграть ключевую роль в обеспечении доступа к медицинской помощи.
По состоянию на 2016 год федеральные правила разрешают практикующим медсестрам и помощникам врачей (PA) выписывать бупренорфин, однако в некоторых штатах, в том числе в тех, которые сильно пострадали от кризиса передозировок, он по-прежнему недоступен из-за нормативных ограничений.
В одном из исследований, проведенных учеными из Сиракуз (штат Нью-Йорк), было обнаружено, что количество посещений отделения неотложной помощи сократилось на 42 % за шесть месяцев после открытия мостовой клиники. Исследования также показывают, что мостовые клиники помогают заполнить пробел в обслуживании пациентов с "клинически сложными" случаями: пациентов с сопутствующей наркоманией, серьезными психическими заболеваниями, бездомностью и инфекциями, такими как ВИЧ или гепатит.
В случаях, когда количество врачей первичного звена ограничено, медсестры-практики могут сыграть ключевую роль в обеспечении доступа к медицинской помощи.
По состоянию на 2016 год федеральные правила разрешают практикующим медсестрам и помощникам врачей (PA) выписывать бупренорфин, однако в некоторых штатах, в том числе в тех, которые сильно пострадали от кризиса передозировок, он по-прежнему недоступен из-за нормативных ограничений.
Например, в штате Теннесси медсестрам и медицинским работникам строго запрещено выписывать бупренорфин, а значит, они не могут в полной мере использовать свое образование и квалификацию. Мэтью, практикующий психиатрический медбрат и клинический профессор Калифорнийского университета в Сан-Франциско, который руководит медицинскими аспектами управления потреблением психоактивных веществ в UCSF Health, отмечает, что медсестры высшей практики, особенно в области психического здоровья, имеют образование и опыт, необходимые для эффективного лечения расстройств, связанных с потреблением психоактивных веществ.
С введением права на предписание для медсестер и федеральных медицинских учреждений медсестры и медицинские работники подали больше заявлений на получение лицензии, чем врачи, что отражает их готовность и желание играть более активную роль в оказании медицинской помощи.
Распространение метадоновой помощи на обычные медицинские учреждения, как это делается в других странах, стало бы значительным шагом в обеспечении доступности. В начале пандемии Ковида метадоновые клиники смягчили свои правила, разрешив принимать больше доз на дому и позволяя членам семьи забирать лекарства для пациентов, находящихся на карантине, что свидетельствует о возможных изменениях в будущем.
С введением права на предписание для медсестер и федеральных медицинских учреждений медсестры и медицинские работники подали больше заявлений на получение лицензии, чем врачи, что отражает их готовность и желание играть более активную роль в оказании медицинской помощи.
Распространение метадоновой помощи на обычные медицинские учреждения, как это делается в других странах, стало бы значительным шагом в обеспечении доступности. В начале пандемии Ковида метадоновые клиники смягчили свои правила, разрешив принимать больше доз на дому и позволяя членам семьи забирать лекарства для пациентов, находящихся на карантине, что свидетельствует о возможных изменениях в будущем.
Законопроект о модернизации доступа к лечению опиоидов (MOTA) , рассматриваемый Конгрессом, позволит врачам-наркологам и психиатрам выписывать рецепты на метадон. Исследования показывают, что пациенты снижают риск передозировки или злоупотребления, если могут взять с собой больше препарата.
Мнения специалистов по наркологии о MOTA разнятся: одни считают, что законопроект заходит слишком далеко, повышая риск передозировки, другие - что он недостаточно расширяет доступ. Рейчел Саймон, врач метадоновой клиники при больнице Бельвью в Нью-Йорке, считает MOTA первым важным шагом на пути к снижению барьеров на пути к лечению. "Метадон - эффективное лекарство. Время перемен пришло ", - говорит она.
Что, если убрать лечение из стерильных медицинских учреждений?
Некоторым пациентам может помочь отделение наркологической помощи от официальных медицинских учреждений. Контекст имеет значение, и повышение культурной аутентичности лечения может привести к успеху там, где другие подходы терпят неудачу.
Мнения специалистов по наркологии о MOTA разнятся: одни считают, что законопроект заходит слишком далеко, повышая риск передозировки, другие - что он недостаточно расширяет доступ. Рейчел Саймон, врач метадоновой клиники при больнице Бельвью в Нью-Йорке, считает MOTA первым важным шагом на пути к снижению барьеров на пути к лечению. "Метадон - эффективное лекарство. Время перемен пришло ", - говорит она.
Что, если убрать лечение из стерильных медицинских учреждений?
Некоторым пациентам может помочь отделение наркологической помощи от официальных медицинских учреждений. Контекст имеет значение, и повышение культурной аутентичности лечения может привести к успеху там, где другие подходы терпят неудачу.
https://portal.ct.gov/DMHAS/Newsworthy/News-Items/The-Imani-Breakthrough-Project
Проект Imani Breakthrough Project из Коннектикута, запущенный в 2017 году, предлагает лечение наркомании в церквях для чернокожих и латиноамериканцев как способ устранения расового неравенства в лечении. Программа, разработанная психиатрами-наркологами из Йельского университета Аяной Джордан и Чиреллом Беллами("Имани" в переводе с суахили означает "приманка" ), состоит из еженедельных сессий поддержки и восстановления, а также индивидуального коучинга и когнитивно-поведенческой терапии, которые проводятся в церквях.
Проект родился из острой необходимости - в то время, когда количество смертей от передозировки среди чернокожих и латиноамериканцев росло, а средства массовой информации были сосредоточены в основном на белых сельских жертвах эпидемии.
Пока разрабатывалась эта программа, в прессе звучала мысль о том, что люди не хотят обращаться за традиционной помощью. Они не чувствовали себя в безопасности. Чернокожие американцы особенно часто не доверяют медицинскому истеблишменту - и этому есть веские исторические причины.
Для многих пациентов духовность играет важную роль в выздоровлении, поэтому сама церковь представляет собой форму вмешательства: священное и знакомое пространство, где люди из общины чувствовали себя знакомыми.
Изначально программа была организована в восьми церквях штата Коннектикут, но недавно распространилась на Род-Айленд и Новый Орлеан, а в планах - открытие в Бостоне и Нью-Йорке .
Проект родился из острой необходимости - в то время, когда количество смертей от передозировки среди чернокожих и латиноамериканцев росло, а средства массовой информации были сосредоточены в основном на белых сельских жертвах эпидемии.
Пока разрабатывалась эта программа, в прессе звучала мысль о том, что люди не хотят обращаться за традиционной помощью. Они не чувствовали себя в безопасности. Чернокожие американцы особенно часто не доверяют медицинскому истеблишменту - и этому есть веские исторические причины.
Для многих пациентов духовность играет важную роль в выздоровлении, поэтому сама церковь представляет собой форму вмешательства: священное и знакомое пространство, где люди из общины чувствовали себя знакомыми.
Изначально программа была организована в восьми церквях штата Коннектикут, но недавно распространилась на Род-Айленд и Новый Орлеан, а в планах - открытие в Бостоне и Нью-Йорке .
Новая версия программы "Имани" была запущена в 2021 году как пятилетний проект, финансируемый NIH, в рамках которого участники смогут консультироваться с чернокожими или латиноамериканскими психиатрами по телемедицине, чтобы начать лечение в своей церкви. Конечной целью является внедрение модели Imani по всей стране.
Согласно исследованию, проведенному в первые три года работы программы Imani, поразительно, но 42 % участников остались в программе через 12 недель.
Не существует идеального сравнения с лечением в стандартных медицинских учреждениях, но анализ данных о лечении наркозависимости за 2016 год показал, что 20 % чернокожих пациентов и 15 % испаноязычных пациентов завершили свои программы, в то время как среди белых пациентов этот показатель составил 60 %. Участники также улучшили свои показатели по тестам, оценивающим состояние здоровья и гражданскую позицию в обществе.
Создатели проекта отмечают отличные результаты в плане полного прекращения или сокращения употребления психоактивных веществ.
Основатели проекта утверждают, что впервые видят среду, где суверенитет чернокожих или латиноамериканцев действительно очевиден. В стране, где двойная идентичность цветного человека с зависимостью означает, что "ты полностью выброшен", в рамках этого проекта есть место, где члены церкви помогают людям, похожим на тебя, приветствуют тебя и интегрируют медицинскую помощь.
Основатели проекта утверждают, что впервые видят среду, где суверенитет чернокожих или латиноамериканцев действительно очевиден. В стране, где двойная идентичность цветного человека с зависимостью означает, что "ты полностью выброшен", в рамках этого проекта есть место, где члены церкви помогают людям, похожим на тебя, приветствуют тебя и интегрируют медицинскую помощь.
