Výzvy pri prístupe k osvedčeným postupom pri liečbe závislostí
Príbeh jedného z pacientov, ktorý absolvuje liečbu závislosti od návykových látok u Sarah Wakemanovej, odráža jeho pohľad na tento proces a prekážky, ktorým čelí. Pod pseudonymom Sandy sa prvýkrát stretol s opioidmi na strednej škole na lekársky predpis po zranení pri športe.
"Dostal som sa do závislosti a stal som sa závislým od opioidov ešte na vysokej škole po tom, ako som experimentoval s drogami so svojím spolubývajúcim. Čoskoro som bol závislý od heroínu " - hovorí Sandy.
Niekoľko rokov bol jeho život na ústupe: dlhy, prepúšťanie, neplatenie účtov, zatknutia, neustále návštevy odvykacej liečby a účasť v 12-stupňovom programe.
Sandy pred niekoľkými rokmi nastúpil do Wakemanovej praxe. V súčasnosti je stabilizovaný: užíva buprenorfín, má prácu, byt a dokonca aj nového domáceho miláčika. Opísal však ťažkosti a nedôveru, ktorú zažíval od svojho okolia vrátane tých, ktorí mu mali pomáhať, ako sú lekári a psychiatri. Dokonca aj teraz sa lekárnici niekedy boja obnoviť jeho recept na buprenorfín, takže si schováva náhradné dávky, aby sa vyhol tomu, že bude bez nich, a to, ako poznamenal, môže byť pre človeka so závislosťou nebezpečné.
Spoločenská stigma ďalej komplikuje problémy, ktorým Sandy čelí pri liečbe buprenorfínom. Hoci je tento liek určený na dlhodobú liečbu, podáva sa v malých dávkach, ktoré si vyžadujú doplnenie každých niekoľko dní alebo týždňov. Ak by mal menšiu motiváciu, pochybuje, že by sa mu to podarilo, alebo ak by mal menej privilégií - veď Sandy, vzdelaný biely muž vo veku okolo 30 rokov, vyrastal v rodine lekárov.
Bariéry v liečbe, vrátane logistických a ideologických, sa čiastočne týkajú aj tých, ktorí trpia závislosťou a sú na okraji spoločnosti. Závislosť sa spája s ďalšími sociálnymi problémami, ako sú bezdomovectvo, chudoba, duševné poruchy, neliečená trauma a epidémia osamelosti, ktorá sa šíri po celej krajine.
V roku 2020 sa počet predávkovaní opiátmi výrazne zvýšil v dôsledku pandémie COVID-19, čiastočne v dôsledku izolácie ľudí od seba navzájom a od liečby. Významnú úlohu pri obmedzovaní prístupu k liečbe zohráva aj rasizmus, ako aj masové väznenie. Najmä vo vidieckych oblastiach Spojených štátov nie je dostatok špecialistov na liečbu drogových závislostí, čo spôsobuje, že základná primárna starostlivosť je nedostupná pre všetkých pacientov.
Donedávna približne 60 % ľudí žijúcich vo vidieckych oblastiach žilo v miestach, kde neboli lekári oprávnení predpisovať buprenorfín. To sa však zmenilo minulý rok po tom, ako bol zrušený zákon vyžadujúci špeciálne povolenie na vydávanie lieku. V Madisone v štáte Wisconsin, kde doktorka Elizabeth Afsharová pracuje so závislými, mnohí pacienti denne prekonávajú veľké vzdialenosti, len aby sa dostali na vyšetrenie, ktoré trvá len 30 minút. Salisbury-Afsharová poznamenáva, že ľudia sú nútení stráviť celý deň cestovaním na kliniku, pretože nemajú iné možnosti.
Doktorka Afsharová hovorí, že vo vidieckych oblastiach sú mnohí lekári primárnej starostlivosti, ktorí by mohli byť prvou líniou starostlivosti o závislých, príliš preťažení na to, aby tak urobili. Poznamenáva, že v tejto oblasti nie je dostatok kvalifikovaných odborníkov, aby mohli všetkým poskytnúť potrebnú liečbu. To vedie k situácii, že mnohí ľudia nemajú prístup k liekom, ktoré potrebujú, alebo nie sú schopní pokračovať v liečbe.
Dr. Joudry z Pittsburghu hovorí, že americký systém zdravotnej starostlivosti nie je pripravený pomôcť drogovo závislým a iným zraniteľným skupinám. Zameranie na technologické inovácie niekedy odvádza pozornosť od sociologických a ekonomických problémov spôsobených drogovou epidémiou. Je dôležité si uvedomiť, že samotná liečba, ako napríklad liečba s lekárskou asistenciou, nie vždy rieši všetky problémy spojené so závislosťou. Úspech takejto liečby závisí od širokého spektra sociálnych a ekonomických faktorov, ktoré môžu ovplyvniť pacienta.
Doktorka Afsharová hovorí, že vo vidieckych oblastiach sú mnohí lekári primárnej starostlivosti, ktorí by mohli byť prvou líniou starostlivosti o závislých, príliš preťažení na to, aby tak urobili. Poznamenáva, že v tejto oblasti nie je dostatok kvalifikovaných odborníkov, aby mohli všetkým poskytnúť potrebnú liečbu. To vedie k situácii, že mnohí ľudia nemajú prístup k liekom, ktoré potrebujú, alebo nie sú schopní pokračovať v liečbe.
Dr. Joudry z Pittsburghu hovorí, že americký systém zdravotnej starostlivosti nie je pripravený pomôcť drogovo závislým a iným zraniteľným skupinám. Zameranie na technologické inovácie niekedy odvádza pozornosť od sociologických a ekonomických problémov spôsobených drogovou epidémiou. Je dôležité si uvedomiť, že samotná liečba, ako napríklad liečba s lekárskou asistenciou, nie vždy rieši všetky problémy spojené so závislosťou. Úspech takejto liečby závisí od širokého spektra sociálnych a ekonomických faktorov, ktoré môžu ovplyvniť pacienta.
Ako môžeme zmeniť situáciu?
Táto skúsenosť poukazuje na vedeckú potrebu vytvoriť nové spôsoby liečby s cieľom znížiť počet úmrtí na predávkovanie. Výskum identifikoval niekoľko sľubných prístupov vrátane intervencií na znižovanie škôd, ktoré sa už začínajú široko používať. Napriek dlhotrvajúcim kontroverziám, ktoré sprevádzajú názor, že harm reduction môže prispieť k zneužívaniu drog, si tento prístup získal uznanie medzi poskytovateľmi služieb a tvorcami politík.
Desaťročia výskumu v USA, ako aj v krajinách, ako je Kanada a Ukrajina, ukazujú, že šetrí životy aj peniaze.
Napriek pomalému a nerovnomernému pokroku naberá na obrátkach celoštátna iniciatíva na zavedenie programov materiálnej podpory zdravia (MAT) do väzníc a väzení - čiastočne podnietená súdnymi spormi ACLU v niekoľkých štátoch .
Táto skúsenosť poukazuje na vedeckú potrebu vytvoriť nové spôsoby liečby s cieľom znížiť počet úmrtí na predávkovanie. Výskum identifikoval niekoľko sľubných prístupov vrátane intervencií na znižovanie škôd, ktoré sa už začínajú široko používať. Napriek dlhotrvajúcim kontroverziám, ktoré sprevádzajú názor, že harm reduction môže prispieť k zneužívaniu drog, si tento prístup získal uznanie medzi poskytovateľmi služieb a tvorcami politík.
Desaťročia výskumu v USA, ako aj v krajinách, ako je Kanada a Ukrajina, ukazujú, že šetrí životy aj peniaze.
Napriek pomalému a nerovnomernému pokroku naberá na obrátkach celoštátna iniciatíva na zavedenie programov materiálnej podpory zdravia (MAT) do väzníc a väzení - čiastočne podnietená súdnymi spormi ACLU v niekoľkých štátoch .
Stáva sa to naliehavým vzhľadom na to, že početúmrtí na predávkovanie drogami alebo alkoholom sa v štátnych väzniciach od roku 2001 do roku 2018 zvýšil o viac ako 600 %, podľa údajov Úradu pre štatistiku súdnictva, ktorý zistil, že v roku 2009 (posledný rok s celoštátnymi údajmi) bola táto miera takmer 2 %. Jedna tretina väzňov trpí poruchami spôsobenými užívaním návykových látok. V štúdii zo Severnej Karolíny z roku 2015 sa zistilo, že u osôb nedávno prepustených z väzenia je riziko predávkovania 40-krát vyššie ako u obyvateľov iných štátov.
V roku 2014 otvorilaMassachusettská všeobecná nemocnica v Bostone, kde Wakeman pracuje, jednu z prvých "preklenovacích kliník" v krajine, ktorej cieľom je preklenúť medzeru medzi prijatím pacienta z oddelenia pohotovosti (napr. po predávkovaní) a dlhodobou liečbou. Wakeman poznamenal, že obdobie liečby závislosti je kľúčovým obdobím, keď je riziko recidívy alebo predávkovania vysoké.
Pacienti môžu navštíviť preklenovaciu kliniku bez objednania - v ten istý deň po prepustení z pohotovosti alebo priamo z ulice - a začať liečbu buprenorfínom. Môžu tiež získať psychiatrické poradenstvo, účasť na programe zotavenia a lekársku starostlivosť a využívať znižovanie škôd, ak stále užívajú drogy. Wakeman poznamenal, že tí, ktorí chcú, si tu môžu len tak posedieť, vypiť šálku kávy a oddýchnuť si, ak potrebujú miesto, kde budú v bezpečí.
V roku 2014 otvorilaMassachusettská všeobecná nemocnica v Bostone, kde Wakeman pracuje, jednu z prvých "preklenovacích kliník" v krajine, ktorej cieľom je preklenúť medzeru medzi prijatím pacienta z oddelenia pohotovosti (napr. po predávkovaní) a dlhodobou liečbou. Wakeman poznamenal, že obdobie liečby závislosti je kľúčovým obdobím, keď je riziko recidívy alebo predávkovania vysoké.
Pacienti môžu navštíviť preklenovaciu kliniku bez objednania - v ten istý deň po prepustení z pohotovosti alebo priamo z ulice - a začať liečbu buprenorfínom. Môžu tiež získať psychiatrické poradenstvo, účasť na programe zotavenia a lekársku starostlivosť a využívať znižovanie škôd, ak stále užívajú drogy. Wakeman poznamenal, že tí, ktorí chcú, si tu môžu len tak posedieť, vypiť šálku kávy a oddýchnuť si, ak potrebujú miesto, kde budú v bezpečí.
Kliniky Bridge sa otvárajú aj na iných miestach vrátane niekoľkých desiatok len v Kalifornii a prvé údaje ukazujú, že viedli k sľubným ukazovateľom liečby MAT a prepojili pacientov na dlhodobú liečbu závislosti. Tieto účinky sa môžu rozšíriť aj na iné časti nemocnice.
Vjednej štúdii výskumníkov zo Syrakúz v štáte New York sa zistilo, že počet návštev na pohotovosti klesol o 42 % počas šiestich mesiacov po otvorení preklenovacej kliniky. Štúdie tiež ukazujú, že preklenovacie kliniky pomáhajú vyplniť medzeru v starostlivosti o pacientov s "klinicky zložitými" prípadmi: pacienti so súbežným zneužívaním návykových látok, závažnými duševnými chorobami, bezdomovci a infekciami, ako je HIV alebo hepatitída.
V prípadoch, keď je počet lekárov primárnej starostlivosti obmedzený, môžu byť praktické sestry kľúčom k zabezpečeniu prístupu k starostlivosti.
Od roku 2016 federálne predpisy umožňujú praktickým sestrám a asistentom lekára (PA) predpisovať buprenorfín, ktorý však v niektorých štátoch vrátane tých, ktoré boli ťažko postihnuté krízou predávkovania, zostáva nedostupný v dôsledku regulačných obmedzení.
Vjednej štúdii výskumníkov zo Syrakúz v štáte New York sa zistilo, že počet návštev na pohotovosti klesol o 42 % počas šiestich mesiacov po otvorení preklenovacej kliniky. Štúdie tiež ukazujú, že preklenovacie kliniky pomáhajú vyplniť medzeru v starostlivosti o pacientov s "klinicky zložitými" prípadmi: pacienti so súbežným zneužívaním návykových látok, závažnými duševnými chorobami, bezdomovci a infekciami, ako je HIV alebo hepatitída.
V prípadoch, keď je počet lekárov primárnej starostlivosti obmedzený, môžu byť praktické sestry kľúčom k zabezpečeniu prístupu k starostlivosti.
Od roku 2016 federálne predpisy umožňujú praktickým sestrám a asistentom lekára (PA) predpisovať buprenorfín, ktorý však v niektorých štátoch vrátane tých, ktoré boli ťažko postihnuté krízou predávkovania, zostáva nedostupný v dôsledku regulačných obmedzení.
Napríklad štát Tennessee striktne zakazuje zdravotným sestrám a lekárom predpisovať buprenorfín, čo znamená, že nemôžu naplno využiť svoje vzdelanie a kvalifikáciu. Matthew, praktická sestra v psychiatrii a klinická profesorka na Kalifornskej univerzite v San Franciscu, ktorá riadi medicínske aspekty manažmentu užívania látok na UCSF Health, uvádza, že sestry s pokročilou praxou, najmä v oblasti duševného zdravia, majú vzdelanie a skúsenosti potrebné na účinnú liečbu porúch spôsobených užívaním látok.
Po zavedení preskripčnej právomoci pre sestry a federálnych poskytovateľov zdravotnej starostlivosti podali sestry a poskytovatelia zdravotnej starostlivosti viac žiadostí o licenciu ako lekári, čo odráža ich pripravenosť a ochotu prevziať aktívnejšiu úlohu pri poskytovaní starostlivosti.
Rozšírenie metadónovej starostlivosti do bežných zdravotníckych zariadení, tak ako v iných krajinách, by bolo významným krokom k zabezpečeniu dostupnosti. Na začiatku pandémie Covid metadónové kliniky uvoľnili svoje pravidlá tým, že povolili viac dávok na donášku a umožnili rodinným príslušníkom vyzdvihnúť lieky pre pacientov v karanténe, čo poukazuje na možné zmeny do budúcnosti.
Po zavedení preskripčnej právomoci pre sestry a federálnych poskytovateľov zdravotnej starostlivosti podali sestry a poskytovatelia zdravotnej starostlivosti viac žiadostí o licenciu ako lekári, čo odráža ich pripravenosť a ochotu prevziať aktívnejšiu úlohu pri poskytovaní starostlivosti.
Rozšírenie metadónovej starostlivosti do bežných zdravotníckych zariadení, tak ako v iných krajinách, by bolo významným krokom k zabezpečeniu dostupnosti. Na začiatku pandémie Covid metadónové kliniky uvoľnili svoje pravidlá tým, že povolili viac dávok na donášku a umožnili rodinným príslušníkom vyzdvihnúť lieky pre pacientov v karanténe, čo poukazuje na možné zmeny do budúcnosti.
Návrh zákona o modernizácii prístupu k liečbe závislosti od opiátov (Modernizing Opioid Treatment Access, MOTA), ktorý zvažuje Kongres, by umožnil lekárom z oblasti medicíny závislostí a psychiatrie predpisovať metadón. Štúdie dokazujú, že pacienti znižujú riziko predávkovania alebo zneužitia, ak si môžu so sebou vziať väčšie množstvo lieku.
Názory na návrh zákona MOTA sa medzi odborníkmi na závislosti líšia: niektorí sa domnievajú, že návrh zákona zachádza príliš ďaleko tým, že zvyšuje riziko predávkovania, zatiaľ čo iní sa domnievajú, že dostatočne nerozširuje prístup. Rachel Simonová, lekárka na metadónovej klinike v nemocnici Bellevue v New Yorku, považuje MOTA za dôležitý prvý krok k zníženiu prekážok v liečbe. "Metadón je účinný liek. Čas na zmenu je teraz " - hovorí.
Čo keby sme odstránili liečbu zo sterilných zdravotníckych zariadení?
Niektorým pacientom môže pomôcť oddeliť protidrogovú liečbu od formálnych zdravotníckych zariadení. Záleží na kontexte a to, aby liečba bola kultúrne autentickejšia, môže uspieť tam, kde iné prístupy zlyhávajú.
Názory na návrh zákona MOTA sa medzi odborníkmi na závislosti líšia: niektorí sa domnievajú, že návrh zákona zachádza príliš ďaleko tým, že zvyšuje riziko predávkovania, zatiaľ čo iní sa domnievajú, že dostatočne nerozširuje prístup. Rachel Simonová, lekárka na metadónovej klinike v nemocnici Bellevue v New Yorku, považuje MOTA za dôležitý prvý krok k zníženiu prekážok v liečbe. "Metadón je účinný liek. Čas na zmenu je teraz " - hovorí.
Čo keby sme odstránili liečbu zo sterilných zdravotníckych zariadení?
Niektorým pacientom môže pomôcť oddeliť protidrogovú liečbu od formálnych zdravotníckych zariadení. Záleží na kontexte a to, aby liečba bola kultúrne autentickejšia, môže uspieť tam, kde iné prístupy zlyhávajú.
https://portal.ct.gov/DMHAS/Newsworthy/News-Items/The-Imani-Breakthrough-Project
Projekt Imani Breakthrough Project so sídlom v Connecticute, ktorý sa začal v roku 2017, ponúka liečbu závislostí v černošských a latinskoamerických kostoloch ako spôsob riešenia rasových rozdielov v liečbe. Program, ktorý vyvinuli psychiatri z Yaleovej univerzity zaoberajúci sa závislosťami Ayana Jordan a Chirell Bellamy, ("Imani" znamená vo svahilčine "fait" ) pozostáva z týždenných stretnutí vzájomnej podpory a zotavovania, ako aj z individuálneho koučingu a kognitívno-behaviorálnej terapie, ktoré sa konajú v kostoloch.
Projekt sa vlastne zrodil z veľkej potreby - v čase, keď počet úmrtí na predávkovanie černochov a Latinoameričanov stúpal, ale médiá sa zameriavali predovšetkým na biele vidiecke obete epidémie.
Kým sa tento program vyvíjal, prevládala správa, že ľudia nechcú vyhľadávať tradičnú pomoc. Necítili sa bezpečne. Najmä čierni Američania často nedôverujú zdravotníckym zariadeniam - a má to dobrý historický dôvod.
Pre mnohých pacientov je pri zotavovaní dôležitá spiritualita, takže samotný kostol predstavuje istú formu intervencie: posvätný a známy priestor, kde sa ľudia z komunity cítili známi.
Program sa pôvodne nachádzal v ôsmich kostoloch v Connecticute, ale nedávno sa rozšíril na Rhode Island a do New Orleans a plánuje sa otvoriť v Bostone a New Yorku .
Projekt sa vlastne zrodil z veľkej potreby - v čase, keď počet úmrtí na predávkovanie černochov a Latinoameričanov stúpal, ale médiá sa zameriavali predovšetkým na biele vidiecke obete epidémie.
Kým sa tento program vyvíjal, prevládala správa, že ľudia nechcú vyhľadávať tradičnú pomoc. Necítili sa bezpečne. Najmä čierni Američania často nedôverujú zdravotníckym zariadeniam - a má to dobrý historický dôvod.
Pre mnohých pacientov je pri zotavovaní dôležitá spiritualita, takže samotný kostol predstavuje istú formu intervencie: posvätný a známy priestor, kde sa ľudia z komunity cítili známi.
Program sa pôvodne nachádzal v ôsmich kostoloch v Connecticute, ale nedávno sa rozšíril na Rhode Island a do New Orleans a plánuje sa otvoriť v Bostone a New Yorku .
Nová verzia programu Imani bola spustená v roku 2021 ako päťročný projekt financovaný NIH, v rámci ktorého môžu účastníci konzultovať s černošskými alebo latinskoamerickými psychiatrami prostredníctvom telemedicíny a začať MAT vo svojom kostole. Konečným cieľom je zaviesť model Imani v celej krajine.
Podľa štúdie prvých troch rokov programu Imani zostalo v programe po 12 týždňoch neuveriteľných 42 % účastníkov.
Neexistuje dokonalé porovnanie s liečbou v štandardných lekárskych zariadeniach, ale analýza údajov o protidrogovej liečbe z roku 2016 ukázala, že 20 % černošských pacientov a 15 % hispánskych pacientov dokončilo svoj program v porovnaní so 60 % bielych pacientov. Účastníci tiež zlepšili svoje výsledky v testoch hodnotiacich zdravie a občiansku spolupatričnosť.
Tvorcovia projektu zaznamenali vynikajúce výsledky, pokiaľ ide o úplné ukončenie alebo zníženie užívania návykových látok.
. Zakladatelia projektu tvrdia, že je to prvýkrát, čo videli prostredie, v ktorom je suverenita černochov alebo Latinoameričanov skutočne jasná. V krajine, kde dvojitá identita farebného človeka so závislosťou znamená, že "ste úplne vyhodení", má tento projekt miesto, kde sú členovia cirkvi pre ľudí, ktorí vyzerajú ako vy, privítajú vás a integrujú lekársku starostlivosť.
. Zakladatelia projektu tvrdia, že je to prvýkrát, čo videli prostredie, v ktorom je suverenita černochov alebo Latinoameričanov skutočne jasná. V krajine, kde dvojitá identita farebného človeka so závislosťou znamená, že "ste úplne vyhodení", má tento projekt miesto, kde sú členovia cirkvi pre ľudí, ktorí vyzerajú ako vy, privítajú vás a integrujú lekársku starostlivosť.
