Metadonsubstitutionsbehandling erkänns av WHO och FN som en av de mest effektiva behandlingarna mot opioidberoende. Drogberoende patienter får opioiden metadon upplöst i sirap (så att de inte kan injicera det) - det orsakar inte eufori och förändrar inte medvetandet, så att en person efter att ha tagit en daglig dos kan gå till jobbet och leva ett normalt liv.
Tack vare detta ämne kan även de som har använt heroin under mycket lång tid ge upp det utan smärtsamma abstinensbesvär, som ibland leder till döden. Hittills har vissa stater envist motsatt sig legalisering av medicinskt metadon, trots att underhållsbehandling med metadon sedan länge praktiseras inte bara i USA och Europa utan även i till exempel Iran, Kina, Tanzania och Senegal.
BBgate expertkonsult Werner Gunthor berättar mer om hur substitutionsprogrammet med metadon implementeras i islamiska, asiatiska och afrikanska länder.
Tack vare detta ämne kan även de som har använt heroin under mycket lång tid ge upp det utan smärtsamma abstinensbesvär, som ibland leder till döden. Hittills har vissa stater envist motsatt sig legalisering av medicinskt metadon, trots att underhållsbehandling med metadon sedan länge praktiseras inte bara i USA och Europa utan även i till exempel Iran, Kina, Tanzania och Senegal.
BBgate expertkonsult Werner Gunthor berättar mer om hur substitutionsprogrammet med metadon implementeras i islamiska, asiatiska och afrikanska länder.
Kina: samla 100 poäng och få rabatterat metadon
Det himmelska riket var tvunget att hantera narkotikahandel så långt tillbaka som opiumkrigen, och när landet öppnade sina gränser på 1980-talet efter 40 års isolering kom heroinet tillsammans med handel och turism. Världens farligaste drog importeras till Kina från sydost genom gränsen till Burma och från nordväst från Afghanistan, Pakistan och Tadzjikistan.
Enligt officiella uppgifter fanns det 2,475 miljoner narkotikamissbrukare i Kina 2013, varav 1,326 miljoner (53,6%) var heroinmissbrukare. Enligt inofficiella uppgifter är antalet narkotikamissbrukare i landet så högt som 12 miljoner.
I Hongkong inrättades ett program för underhållsbehandling med metadon 1976 med direkt medverkan av Robert Newman, MD, en ideolog inom skadereduktion och en av pionjärerna inom substitutionsbehandling i USA. Nu finns det 20 kliniker i staden där patienterna får metadon och kondomer, testas för blodburna infektioner och får råd om hivprevention.
Enligt statistiken är mer än 70% av de medicinska metadonanvändarna i Hongkong anställda och har en socialt aktiv livsstil. HIV-infektionen bland deltagarna i metadonprogrammet hålls på 0,2-0,4% per år.
"Den andra vågen" av programmet bekräftade de uppgifter som erhållits tidigare: substitutionsbehandling bidrar till en minskning av brottslighet, droganvändning och en minskning av antalet nya HIV-infektioner.
Det himmelska riket var tvunget att hantera narkotikahandel så långt tillbaka som opiumkrigen, och när landet öppnade sina gränser på 1980-talet efter 40 års isolering kom heroinet tillsammans med handel och turism. Världens farligaste drog importeras till Kina från sydost genom gränsen till Burma och från nordväst från Afghanistan, Pakistan och Tadzjikistan.
Enligt officiella uppgifter fanns det 2,475 miljoner narkotikamissbrukare i Kina 2013, varav 1,326 miljoner (53,6%) var heroinmissbrukare. Enligt inofficiella uppgifter är antalet narkotikamissbrukare i landet så högt som 12 miljoner.
I Hongkong inrättades ett program för underhållsbehandling med metadon 1976 med direkt medverkan av Robert Newman, MD, en ideolog inom skadereduktion och en av pionjärerna inom substitutionsbehandling i USA. Nu finns det 20 kliniker i staden där patienterna får metadon och kondomer, testas för blodburna infektioner och får råd om hivprevention.
Enligt statistiken är mer än 70% av de medicinska metadonanvändarna i Hongkong anställda och har en socialt aktiv livsstil. HIV-infektionen bland deltagarna i metadonprogrammet hålls på 0,2-0,4% per år.
"Den andra vågen" av programmet bekräftade de uppgifter som erhållits tidigare: substitutionsbehandling bidrar till en minskning av brottslighet, droganvändning och en minskning av antalet nya HIV-infektioner.
År 2006 godkände Kinas regering officiellt metadonprogrammet och det började spridas snabbt över hela landet.
Nya center för substitutionsbehandling etablerades främst i områden i Kina där det enligt National Drug User Registration Service fanns fler än 500 registrerade droganvändare, men som kunde ta emot ett mindre antal klienter. Oftast etablerades de inom en befintlig vårdinrättning, t.ex. ett sjukhus, ett frivilligt avgiftningscenter eller ett psykosocialt hälsocenter.
Det finns också mobila kliniker: medicinskt metadon delas ut direkt från en skåpbil för att nå så många klienter på landsbygden som möjligt.
Metadon levereras från USA i form av pulver och späds ut till önskad koncentration i Kina . En daglig dos kostar cirka 1 euro för en patient. På vissa ställen används ett ekonomiskt belöningssystem för att stimulera klienterna. Vid dagliga besök, utan att hoppa över ett besök, tilldelas poäng (till exempel för 100 besök tilldelas 1 poäng). De som har ett visst antal poäng har fördelen av en minskning av kostnaden för en dos metadon, men det finns en gräns - dosen kan inte kosta mindre än ett visst belopp. Framför entrén står stativ med namnen på "ledarna" och deras poäng.
Nyligenpubliceradeen grupp forskare från National Center for the Control and Prevention of HIV and STDs in China en studie i den akademiska tidskriften International Society for the Study of Addictions som analyserade porträttet av en genomsnittlig deltagare i metadonprogram (man, arbetslös, gift, gymnasieexamen, Han-etnisk grupp, medelålder 35 år).
Nya center för substitutionsbehandling etablerades främst i områden i Kina där det enligt National Drug User Registration Service fanns fler än 500 registrerade droganvändare, men som kunde ta emot ett mindre antal klienter. Oftast etablerades de inom en befintlig vårdinrättning, t.ex. ett sjukhus, ett frivilligt avgiftningscenter eller ett psykosocialt hälsocenter.
Det finns också mobila kliniker: medicinskt metadon delas ut direkt från en skåpbil för att nå så många klienter på landsbygden som möjligt.
Metadon levereras från USA i form av pulver och späds ut till önskad koncentration i Kina . En daglig dos kostar cirka 1 euro för en patient. På vissa ställen används ett ekonomiskt belöningssystem för att stimulera klienterna. Vid dagliga besök, utan att hoppa över ett besök, tilldelas poäng (till exempel för 100 besök tilldelas 1 poäng). De som har ett visst antal poäng har fördelen av en minskning av kostnaden för en dos metadon, men det finns en gräns - dosen kan inte kosta mindre än ett visst belopp. Framför entrén står stativ med namnen på "ledarna" och deras poäng.
Nyligenpubliceradeen grupp forskare från National Center for the Control and Prevention of HIV and STDs in China en studie i den akademiska tidskriften International Society for the Study of Addictions som analyserade porträttet av en genomsnittlig deltagare i metadonprogram (man, arbetslös, gift, gymnasieexamen, Han-etnisk grupp, medelålder 35 år).
År 2012 publicerade The Economist en positiv rapport om erfarenheterna från en förpackningsfabrik i stadens Zunyi-distrikt, där arbetarna får ta sin dagliga dos metadon under lunchrasten.
Offentliga kliniker är skyldiga att ha nolltolerans mot droganvändning under metadonbehandling och att omedelbart rapportera detta till myndigheterna. Det är möjligt att bli avförd från den svarta listan först efter två års bevisad avhållsamhet.
Detta övervakningssystem är ett stort hinder för frivillig behandling, eftersom polisen trakasserar och hotar personer på den svarta listan, utsätter dem för oanmälda förhör och tvingar dem att lämna obligatoriska urinprov.
Metadonbehandling förekommer också i Indien och många andra asiatiska stater: Bangladesh, Indonesien, Nepal, Thailand, Myanmar, Vietnam och Maldiverna. Stigmatisering och diskriminering av narkotikamissbrukare utgör fortfarande stora hinder för spridningen av substitutionsbehandling i regionen. Dessutom är kostnaden för behandling för enskilda deltagare ofta oöverkomlig.
Bara under 2012 hölls cirka 235.000 personer fängslade i mer än 1.000 obligatoriska narkotikaförvar i Öst- och Sydostasien. FN har krävt att de ska stängas på grund av kränkningar av mänskliga rättigheter och brist på bevisad effektivitet.
Offentliga kliniker är skyldiga att ha nolltolerans mot droganvändning under metadonbehandling och att omedelbart rapportera detta till myndigheterna. Det är möjligt att bli avförd från den svarta listan först efter två års bevisad avhållsamhet.
Detta övervakningssystem är ett stort hinder för frivillig behandling, eftersom polisen trakasserar och hotar personer på den svarta listan, utsätter dem för oanmälda förhör och tvingar dem att lämna obligatoriska urinprov.
Metadonbehandling förekommer också i Indien och många andra asiatiska stater: Bangladesh, Indonesien, Nepal, Thailand, Myanmar, Vietnam och Maldiverna. Stigmatisering och diskriminering av narkotikamissbrukare utgör fortfarande stora hinder för spridningen av substitutionsbehandling i regionen. Dessutom är kostnaden för behandling för enskilda deltagare ofta oöverkomlig.
Bara under 2012 hölls cirka 235.000 personer fängslade i mer än 1.000 obligatoriska narkotikaförvar i Öst- och Sydostasien. FN har krävt att de ska stängas på grund av kränkningar av mänskliga rättigheter och brist på bevisad effektivitet.
Islamiska länder
Länder i den islamiska världen förknippas vanligtvis med nolltolerans mot droganvändning och andra former av avvikande beteende, men som vi kommer att se nedan kan metadonbehandling och begreppet skadereduktion införlivas i den traditionella muslimska kulturen.
Världens förstaprogram för "islamisk substitutionsterapi" har uppstått i Malaysia.Malaysia är en konservativ islamisk stat med shariadomstolar, förbud mot äktenskap mellan muslimer och icke-muslimer samt dödsstraff för narkotikasmuggling. Innan landets metadonprogram kom till skickades narkotikamissbrukare för tvångsbehandling på statliga rehabiliteringscenter under två år. Där blev de illa behandlade och när de återvände hem ledde det till ett stort antal sammanbrott.
Tusentals årliga fall av HIV-smitta genom injektionsmissbruk och uppmuntrande forskningsresultat från forskare vid Malaysias universitet, där ett avgiftsbaserat metadonprogram hade varit i drift under en tid, övertygade 2005 de lokala myndigheterna om att anslå medel till ett nationellt system för substitutionsbehandling.
Enligt The New York Times hade antalet fall av HIV-infektion genom icke-steril injektion nästan halverats fram till 2015 tack vare ett sprututbytesprogram och övergång av drogmissbrukare till metadon, och 2021 var det färre fall än de som smittats genom oskyddat sex.
Länder i den islamiska världen förknippas vanligtvis med nolltolerans mot droganvändning och andra former av avvikande beteende, men som vi kommer att se nedan kan metadonbehandling och begreppet skadereduktion införlivas i den traditionella muslimska kulturen.
Världens förstaprogram för "islamisk substitutionsterapi" har uppstått i Malaysia.Malaysia är en konservativ islamisk stat med shariadomstolar, förbud mot äktenskap mellan muslimer och icke-muslimer samt dödsstraff för narkotikasmuggling. Innan landets metadonprogram kom till skickades narkotikamissbrukare för tvångsbehandling på statliga rehabiliteringscenter under två år. Där blev de illa behandlade och när de återvände hem ledde det till ett stort antal sammanbrott.
Tusentals årliga fall av HIV-smitta genom injektionsmissbruk och uppmuntrande forskningsresultat från forskare vid Malaysias universitet, där ett avgiftsbaserat metadonprogram hade varit i drift under en tid, övertygade 2005 de lokala myndigheterna om att anslå medel till ett nationellt system för substitutionsbehandling.
Enligt The New York Times hade antalet fall av HIV-infektion genom icke-steril injektion nästan halverats fram till 2015 tack vare ett sprututbytesprogram och övergång av drogmissbrukare till metadon, och 2021 var det färre fall än de som smittats genom oskyddat sex.
Trots framgången med dessa program saknade landets kliniker faciliteter för missbrukare, så läkare från University of Malaysia bad myndigheterna att tillåta att moskéer användes för att dela ut metadon. Till en början mötte de starkt motstånd. Religiösa ledare hävdade att metadon var förbjudet inom islam, men läkarna kunde förklara för dem att det till skillnad från andra opiater inte gav någon eufori utan bara var ett läkemedel.
Substitutionsbehandlingsprogrammet startade i Al-Rahman-moskén i Kuala Lumpur 2010 och 2012, när New York Times rapporterade om det, nådde det 50 malaysier mellan 18 och 60 år.
Alla patienter måste inledningsvis komma till Al-Rahman varje dag och få metadon av apotekarna efter bönen. Efter några månader får patienten göra flera på varandra följande urinprov, och om de visar att de inte har använt några andra droger får de ta med sig upp till tre flaskor av läkemedlet.
Substitutionsbehandlingsprogrammet startade i Al-Rahman-moskén i Kuala Lumpur 2010 och 2012, när New York Times rapporterade om det, nådde det 50 malaysier mellan 18 och 60 år.
Alla patienter måste inledningsvis komma till Al-Rahman varje dag och få metadon av apotekarna efter bönen. Efter några månader får patienten göra flera på varandra följande urinprov, och om de visar att de inte har använt några andra droger får de ta med sig upp till tre flaskor av läkemedlet.
En 48-årig man vid namn Carlos, som försörjer sig på att spela musikinstrument på turistställen i Kuala Lumpur, berättade för journalister att han gick med i en moské för ett år sedan. Innan dess hade Carlos varit heroinist i 30 år. När han slutade spendera pengar för att stilla sitt missbruk kunde han spara ihop till ett litet hus åt sin familj.
"Jag tycker att det är jättebra.Kristna kyrkor hjälper drogmissbrukare.Muslimer kan också använda moskéer för att hjälpa människor som oss " - sa Carlos och syftade på de program för substitutionsbehandling som ofta äger rum i protestantiska församlingar.
År 2014 publicerade Dr. Abd Rashid, huvudkoordinator för Center for Addiction Research vid University of Malaysia och skapare av programmet för substitutionsbehandling vid Al-Rahman, en stor studie tillsammans med kollegor i International Journal of Drug Policy. Abd Rashid kallar sitt projekt för "andligt förstärkt beroendeterapi".
"Idén att använda moskéer och eventuellt andra religioners gudstjänstlokaler för att behandla drogberoende är en logisk följd av den växande mängden bevis som pekar på den positiva roll som religion, andlighet och psyko-religiösa metoder spelar för behandlingen av fysiska och psykiska sjukdomar " - artikelförfattarna är övertygade.
Dr. Abd Rashids metod var effektiv: i experimentgruppen, efter ett års substitutionsbehandling, sjönk andelen droganvändning från 30,85% till 8,09%, kriminellt beteende från 0,19% till 0,04% och hälsoproblem från 3,63% till 0,89%.
Abd Rashids "andligt förstärkta terapi" har ännu inte anammats av iranska moskéer, men substitutionsterapi är tillgänglig för drogmissbrukare i detta islamiska land, där dödsstraff nyligen hotade för distribution av olagliga substanser och kriget mot opiumsmugglare fortsätter vid gränserna till Afghanistan och Pakistan.
Iran: vad kvinnliga droganvändare utan hijab talar om
Den islamiska republiken nämns ofta som ett exempel på ett traditionellt samhälle, men man glömmer att Iran är ett av de länder som har den högsta andelen opiumberoende. Enligt officiella regeringsuppgifter är 2,8 miljoner iranier (mer än 3%) beroende av droger, 220 000 till 250 000 är involverade i droghandeln och cirka 500 000 till 700 000 går till rehabiliteringskliniker varje år.
Opium i Iran är billigare och ofta mer lättillgängligt än öl. På grund av kulturella särdrag anser många iranier fortfarande att opium är ett universalmedel mot olika sjukdomar, och i de delar av landet där det är svårt att få tag på medicin ersätter människor läkarbesök med opiumrökning.
Iransk polis konfiskerar 600-700 ton olagliga substanser varje år, men det är bara en bråkdel av det som kommer in i den islamiska republiken via den östra gränsen. Så länge opiumvallmo fortsätter att odlas i den Gyllene halvmånen kommer de lokala myndigheternas försök att bekämpa drogepidemin sannolikt att likna ett försök att muddra havet med en sil.
Det första centret för substitutionsbehandling öppnades i Iran 2003. År 2007 öppnade den första specialiserade drogbehandlingskliniken för kvinnor, Persepolis, i Teheran.
En studie av Kate Dolan, docent vid National Drug and Alcohol Research Centre vid University of New South Wales i Australien, visade att iranska kvinnor sällan söker sig till terapi eftersom de i ännu högre grad än män drabbas av stigmatiseringen av droganvändning. Följaktligen vet forskarna inte mycket om iranska kvinnliga droganvändare, och landet behöver fler rehabiliteringscenter för enbart kvinnor.
Efter sex månaders substitutionsbehandling observerades tvångsmässig önskan att ta opiater hos 27,5% av Dolans patienter i stället för 85%, och abstinenssyndrom hos 15% i stället för 82,5%. Om 15 % av patienterna i början av studien hade oskyddat sex mot betalning (och 10 % i utbyte mot droger), hade dessa siffror sjunkit till noll i slutet av studien.42,5% (20% före behandlingen) av flickorna började alltid använda kondom, även vid sex med en regelbunden partner.
Dolan har nyligen publicerat en bok, "Addiction Recovery in Tehran:A Women's Clinic" som skildrar fyra av hennes patienters liv.
År 2017 fanns det 2 000 kliniker för substitutionsbehandling enbart i Teheran och 8 000 i hela landet. De erbjuder primär hälsokontroll, HIV-test, antiretroviral behandling och hjälp med behandling av hepatit och tuberkulos.
En studie av Kate Dolan, docent vid National Drug and Alcohol Research Centre vid University of New South Wales i Australien, visade att iranska kvinnor sällan söker sig till terapi eftersom de i ännu högre grad än män drabbas av stigmatiseringen av droganvändning. Följaktligen vet forskarna inte mycket om iranska kvinnliga droganvändare, och landet behöver fler rehabiliteringscenter för enbart kvinnor.
Efter sex månaders substitutionsbehandling observerades tvångsmässig önskan att ta opiater hos 27,5% av Dolans patienter i stället för 85%, och abstinenssyndrom hos 15% i stället för 82,5%. Om 15 % av patienterna i början av studien hade oskyddat sex mot betalning (och 10 % i utbyte mot droger), hade dessa siffror sjunkit till noll i slutet av studien.42,5% (20% före behandlingen) av flickorna började alltid använda kondom, även vid sex med en regelbunden partner.
Dolan har nyligen publicerat en bok, "Addiction Recovery in Tehran:A Women's Clinic" som skildrar fyra av hennes patienters liv.
År 2017 fanns det 2 000 kliniker för substitutionsbehandling enbart i Teheran och 8 000 i hela landet. De erbjuder primär hälsokontroll, HIV-test, antiretroviral behandling och hjälp med behandling av hepatit och tuberkulos.
Chefen för en sådan klinik i Teheran, Dr. Mohammad Fallah, berättade för Financial Tribune att patienterna får metadon och buprenorfin samt laudanum (en opiumtinktur) som en del av substitutionsbehandlingsprogram. Alla dessa läkemedel produceras av läkemedelsföretag och medicinsk personal övervakar noga användningen av dem.
"Dessa substanser är mycket säkrare än de som tillhandahålls genom smugglingskedjan, eftersom doseringen och kvaliteten på hantverksmässigt framställt opium ofta kan ifrågasättas och priserna är mycket högre. För ungefär sex månader sedan lades ett stort antal patienter in på sjukhus på grund av att de rökt blyförgiftat opium. Smugglare blandar ofta bly eller till och med röntgenfilmer med opium för att öka vikten på sin produkt ", säger Fallah.
Fallah säger att substitutionsbehandlingsprogram lockar många respektabla patienter, från statsanställda till läkare och poliser, och gör det möjligt för dem att behålla sina familjer och jobb.
"Dessa människor tar dagligen de mediciner som deras kroppar behöver och lever normala liv utan att utgöra ett hot mot samhället"
- avslutar Fallah.
- avslutar Fallah.
