Mauritius: ön med missbruk
I en studie från 2009 som publicerades i Lancet konstaterades att "i nästan alla afrikanska länder söder om Sahara, inklusive de som är mest drabbade av hiv, finns det ingen tillgång till läkemedelsbehandling, det finns inga program för sprututbyte och de juridiska tjänsterna är för dyra". Sedan dess har situationen, om än mycket långsamt, börjat förändras till det bättre.
Denlilla önationen Mauritius, som ligger öster om Madagaskar och har en befolkning på endast 1,29 miljoner invånare, var det första landet i tropiska Afrika som införde ett program för substitutionsbehandling.
Cannabis och opium har funnits tillgängligt i Mauritius sedan 1800-talet, men under lång tid höll sig användningen inom gränserna för den traditionella kulturen och orsakade inte någon allvarlig oro för någon. "Drogboomen" började på ön i slutet av 1970-talet på grund av spridningen av heroin och Mauritius närhet till viktiga sjö- och flygvägar mellan Afrika, Europa och Asien.
Enligt FN:s World Drug Report 2009 hade detta lilla land vid den tiden den näst högsta förekomsten av opioidberoende i världen (efter Afghanistan), med nästan 2% av mauritierna som använde opiater.97,3% av de personer som injicerade droger var smittade med hepatit C och 47,4% med HIV.
Några år tidigare hade dock den mauritiska regeringen lanserat ett program för att minska skadeverkningarna efter påtryckningar från en arg allmänhet. Sedan januari 2006 har substitutionsbehandling med metadon varit tillgänglig i Mauritius och sedan november 2007 har använda sprutor bytts ut mot nya.
Resultatet har varit häpnadsväckande: nya hivinfektioner genom injektion har nästan tredubblats (från 92% 2005 till 31% 2014) och brottsligheten har mer än halverats (2.650 lagöverträdelser 2007 jämfört med 1.085 2012). Mauritius var också stolt över att vara ett av de få länder i världen där metadonbehandling är tillgänglig för fångar i fängelser.
Användningen av injektionsdroger och brottsligheten ökade 2015-2016, när den nya regeringen beslutade att ersätta metadonbehandling med buprenorfin och naltrexon och flytta utdelningen av piller från kliniker till polisstationer. Eftersom drogmissbrukare inte ville möta polisen började de i stor utsträckning vägra behandling. År 2017 meddelade landets nya hälsominister Anwar Hasnu tillsina medborgares lättnad att Mauritius skulle återgå till ett metadonprogram.
Idag har Mauritius 42 kliniker för substitutionsbehandling, vilket är fler än alla andra länder i tropiska Afrika tillsammans.
Några år tidigare hade dock den mauritiska regeringen lanserat ett program för att minska skadeverkningarna efter påtryckningar från en arg allmänhet. Sedan januari 2006 har substitutionsbehandling med metadon varit tillgänglig i Mauritius och sedan november 2007 har använda sprutor bytts ut mot nya.
Resultatet har varit häpnadsväckande: nya hivinfektioner genom injektion har nästan tredubblats (från 92% 2005 till 31% 2014) och brottsligheten har mer än halverats (2.650 lagöverträdelser 2007 jämfört med 1.085 2012). Mauritius var också stolt över att vara ett av de få länder i världen där metadonbehandling är tillgänglig för fångar i fängelser.
Användningen av injektionsdroger och brottsligheten ökade 2015-2016, när den nya regeringen beslutade att ersätta metadonbehandling med buprenorfin och naltrexon och flytta utdelningen av piller från kliniker till polisstationer. Eftersom drogmissbrukare inte ville möta polisen började de i stor utsträckning vägra behandling. År 2017 meddelade landets nya hälsominister Anwar Hasnu tillsina medborgares lättnad att Mauritius skulle återgå till ett metadonprogram.
Idag har Mauritius 42 kliniker för substitutionsbehandling, vilket är fler än alla andra länder i tropiska Afrika tillsammans.
Tanzania: en barriär mot HIV-epidemin
År 2011 fick Mauritius sällskap av Tanzania, ett östafrikanskt land där opioid- och HIV-epidemin också var en katastrof. Vid den tiden fanns det cirka 50.000 injicerande droganvändare (mestadels heroin) i landet. Mellan 42% och 50% av dem var hivsmittade, och bland kvinnor var andelen så hög som 71%.
Narkotikasmuggling från Afghanistan kom in i Tanzania via hamnstaden Dar es Salaam, där en dos utspätt heroin kunde köpas på gatan för mindre än frukostkostnaden, och spred sig gradvis över hela landet.
På Muhimbili National Hospital, den största sjukvårdsinrättningen i Dar es Salaam och Tanzania, öppnades ett stödcenter där patienterna fick daglig metadonbehandling, HIV- och TBC-tester samt psykologiskt och socialt stöd.
Enligt en studie som publicerades 2014 sökte 629 personer som var beroende av opioider hjälp på kliniken under den tiden. Ett år senare var majoriteten av dem (57%, eller 358 personer) fortfarande kvar i programmet: en siffra som kan jämföras med framgången för substitutionsbehandling i Europa, Asien och Nordamerika. Dehögsta riskerna för att avbryta behandlingen och återgå till droganvändning fanns hos personer som hade utsatts för sexuellt våld och hos dem som hade fått en liten dos metadon.
Författarna till studien konstaterar att i en region med en utbredd HIV-epidemi är metadonbehandling avgörande för att kontrollera smittspridningen. "Ett effektivt hiv-förebyggande program för narkotikamissbrukare är att hålla dem på behandling så länge det behövs för att minimera risken för återfall i injicering av heroin", säger forskarna.
Enligt Dr. Pilli Sahid Muthoki vid Muhimbili National Hospital fick cirka 3.000 patienter substitutionsbehandling i staden 2018. Samtidigt varuppskattningsvis 25 000 invånare i Dar es Salaam fortfarande injektionsmissbrukare.
Dr. Mutoki var stolt över att kunna rapportera att Tanzanias metadonprogram har varit ett av de mest framgångsrika på kontinenten och nu kommer läkare från andra länder som Kenya, Moçambique och Zambia för att lära sig och dra nytta av denna erfarenhet.
Enligt Dr. Pilli Sahid Muthoki vid Muhimbili National Hospital fick cirka 3.000 patienter substitutionsbehandling i staden 2018. Samtidigt varuppskattningsvis 25 000 invånare i Dar es Salaam fortfarande injektionsmissbrukare.
Dr. Mutoki var stolt över att kunna rapportera att Tanzanias metadonprogram har varit ett av de mest framgångsrika på kontinenten och nu kommer läkare från andra länder som Kenya, Moçambique och Zambia för att lära sig och dra nytta av denna erfarenhet.
Yusuf Ahmed Mzitto, 33, med smeknamnet Kessi, berättade för Världshälsoorganisationen att medicinsk metadon hjälpte honom att förändra sitt liv efter tre års heroinmissbruk och flera misslyckade försök att sluta med drogerna: "Det som droganvändare fruktar mest är abstinenssyndromet. Inget kan jämföras med det, inte ens rädslan för hiv eller döden. Jag försökte klara mig själv, till och med genom att låsa in mig i ett rum. Men ingenting fungerade förrän jag började ta metadon".
Cassie förklarade att de flesta drogmissbrukare är rädda för att påbörja metadonbehandling på grund av den stigmatisering som behandlingen är förknippad med i samhället.Många tror att metadon bara är ännu en drog och att den inte gör något annat än att ersätta ett beroende med ett annat, och knarklangare sprider alla möjliga skrämmande historier om metadonbehandling för att undvika att förlora kunder.
Lyckligtvis har Cassie lyckats övervinna detta stigma, och nu minskar han systematiskt sin metadondos så att han inom en överskådlig framtid kan minska den till noll och leva utan opioidberoende. Mannen besöker kliniken varje dag: inte bara för att ta sin dos, utan också för att umgås med andra patienter, träffa sin kurator och ge professionell hjälp till institutionen som IT-specialist.
Med tiden har program för metadonbehandling vuxit fram på Kinondoni District Hospital (ett distrikt i Dar es Salaam med ett särskilt högt antal drogmissbrukare), på Zanzibar och i staden Mwanza. "Jag uppmanar tanzanier som träffar unga människor med drogberoende att ta med dem till en registrerad klinik för att få behandling", sa Tanzanias premiärminister Kassim Majaliwa vid invigningen avsjukhuset i Mwanza och lovade att regeringen skulle skapa jobb för patienterna efter rehabiliteringen.
Senegal: terapi i skuggan av mangoträd
I december 2014 öppnade det första statligt finansierade centret för substitutionsbehandling i Västafrika i Dakar, huvudstaden i Senegal. Redan 2011 visade en studie från FN:s drog- och brottsbekämpningsbyrå att minst 1.300 personer i Dakar var injektionsmissbrukare. Av dessa var 9,4% smittade med HIV och 38,9% med hepatit C.
En tredjedel av de tillfrågade medgav att de senast injicerat utanför hemmet (vilket innebär att de saknade en säker och steril miljö för droganvändning), och mer än 10% rapporterade att de delade sprutor.
Sedan dess har problemet med drogberoende blivit alltmer akut för Senegal för varje år. Landet, som till 95 procent är muslimskt och vars västkust omges av Atlanten, har under det senaste decenniet blivit en viktig transitplats för narkotikahandel från Latinamerika till Europa.
Som Pierre Lapak, UNODC:s representant för Central- och Västafrika, förklarar betalar smugglarna ofta sina mellanhänder med varor istället för pengar och skapar på så sätt gradvis en narkotikamarknad i ett land där det historiskt sett inte funnits någon.
I december 2014 öppnade det första statligt finansierade centret för substitutionsbehandling i Västafrika i Dakar, huvudstaden i Senegal. Redan 2011 visade en studie från FN:s drog- och brottsbekämpningsbyrå att minst 1.300 personer i Dakar var injektionsmissbrukare. Av dessa var 9,4% smittade med HIV och 38,9% med hepatit C.
En tredjedel av de tillfrågade medgav att de senast injicerat utanför hemmet (vilket innebär att de saknade en säker och steril miljö för droganvändning), och mer än 10% rapporterade att de delade sprutor.
Sedan dess har problemet med drogberoende blivit alltmer akut för Senegal för varje år. Landet, som till 95 procent är muslimskt och vars västkust omges av Atlanten, har under det senaste decenniet blivit en viktig transitplats för narkotikahandel från Latinamerika till Europa.
Som Pierre Lapak, UNODC:s representant för Central- och Västafrika, förklarar betalar smugglarna ofta sina mellanhänder med varor istället för pengar och skapar på så sätt gradvis en narkotikamarknad i ett land där det historiskt sett inte funnits någon.
Center for the Integrated Management of Addictions of Dakar ( CEPIAD) ligger i den missgynnade stadsdelen Fanné i Dakar och erbjuder sprututbyte, rådgivning om skademinskning och antiretroviral behandling.
Under sina första sju månader i drift hjälpte organisationen cirka 250 personer, varav tre fjärdedelar var heroinister. Centrets popularitet bland senegalesiska droganvändare hämmades av dess obekväma läge: många behövde tillbringa timmar på vägen för att komma till CEPIAD, så det var lättare för dem att injicera sig själva än att söka hjälp.
NärCNN:s reportrar anlände till Fann 2018 fann de ändå en rad droganvändare på CEPIAD.Medan vissa fick koppar med metadon upplöst i blå vätska av en sjuksköterska, flydde andra den tryckande värmen med ett parti schack i skuggan av mangoträden. Under desenaste två åren har specialister på skademinimering delat ut mer än 18.000 sterila sprutor och 17.000 kondomer till narkomaner.
Tack vare metadonbehandlingen kunde 58-årige Mustapha Mbodj, som använt heroin i mer än 30 år, bli kvitt sitt förödande beroende och starta en egen stödgrupp för narkomaner, Santé Espoir Vie. Varje dag reser Mbodj och hans kollegor till Dakars slumområden för att prata med missbrukare och övertyga dem om att kontakta CEPIAD och bli en del av metadonprogrammet.
Under sina första sju månader i drift hjälpte organisationen cirka 250 personer, varav tre fjärdedelar var heroinister. Centrets popularitet bland senegalesiska droganvändare hämmades av dess obekväma läge: många behövde tillbringa timmar på vägen för att komma till CEPIAD, så det var lättare för dem att injicera sig själva än att söka hjälp.
NärCNN:s reportrar anlände till Fann 2018 fann de ändå en rad droganvändare på CEPIAD.Medan vissa fick koppar med metadon upplöst i blå vätska av en sjuksköterska, flydde andra den tryckande värmen med ett parti schack i skuggan av mangoträden. Under desenaste två åren har specialister på skademinimering delat ut mer än 18.000 sterila sprutor och 17.000 kondomer till narkomaner.
Tack vare metadonbehandlingen kunde 58-årige Mustapha Mbodj, som använt heroin i mer än 30 år, bli kvitt sitt förödande beroende och starta en egen stödgrupp för narkomaner, Santé Espoir Vie. Varje dag reser Mbodj och hans kollegor till Dakars slumområden för att prata med missbrukare och övertyga dem om att kontakta CEPIAD och bli en del av metadonprogrammet.
"När vi kommer till dessa hot spots är folk väldigt bekväma med oss eftersom vi själva har varit missbrukare. Vi vet hur vi ska närma oss dem. Om de hoppar över behandlingen går vi hem till dem.Vi måste sätta oss ner, prata med dem och övertyga dem om att komma tillbaka " - berättade Mbodj för reportrar.
Social rehabilitering är lika viktigt som att ta mediciner. Psykologer, konstterapeuter och specialister på yrkesmässig omskolning hjälper människor som sedan länge förlorat sina jobb och tillbringat åratal i fängelse att återfå sociala färdigheter och återgå till ett normalt liv.
Samtidigt medgav Mbayang Fall Bousseau, CEPIAD:s samordnare för hälsoprogrammet, att organisationens arbete fortfarande är långt ifrån idealiskt: inte ens i Dakar känner alla drogmissbrukare till att organisationen finns, och utmaningen är att nå ut på nationell nivå.
Under 2020 gav FN:s kontor för narkotika och brottslighet CEPIAD pengar för att fortsätta sitt arbete under pandemin. Pengarnaanvändes för att köpa personlig skyddsutrustning, och när karantän och utegångsförbud utlystes i Dakar behandlades några av centrets patienter i hemmet.
Social rehabilitering är lika viktigt som att ta mediciner. Psykologer, konstterapeuter och specialister på yrkesmässig omskolning hjälper människor som sedan länge förlorat sina jobb och tillbringat åratal i fängelse att återfå sociala färdigheter och återgå till ett normalt liv.
Samtidigt medgav Mbayang Fall Bousseau, CEPIAD:s samordnare för hälsoprogrammet, att organisationens arbete fortfarande är långt ifrån idealiskt: inte ens i Dakar känner alla drogmissbrukare till att organisationen finns, och utmaningen är att nå ut på nationell nivå.
Under 2020 gav FN:s kontor för narkotika och brottslighet CEPIAD pengar för att fortsätta sitt arbete under pandemin. Pengarnaanvändes för att köpa personlig skyddsutrustning, och när karantän och utegångsförbud utlystes i Dakar behandlades några av centrets patienter i hemmet.
Förutom ide tropiska afrikanska länder som nämns ovan praktiseras substitutionsbehandling nu i Sydafrika, Kenya, Burkina Faso, Elfenbenskusten och Seychellerna .Tyvärr har de flesta afrikanska länder inte bråttom att följa efter, och utan program för substitutionsbehandling är det knappast möjligt att tala om att besegra den hiv-epidemi som sveper över kontinenten.
Enligt Global Harm Reduction Report 2020 injicerar mellan 560 000 och 2,7 miljoner afrikaner i Afrika söder om Sahara droger (dennabetydande variation i siffrorna beror på brist på adekvat statistik).
Cirka 30% av dem är hiv-positiva, och endast cirka hälften (51%) av dessa människor får nödvändig behandling. Slutligen finns det fortfarande inget land i tropiska Afrika där naloxon finns tillgängligt"hand-till-mun" och där detfinns rum för säker drogkonsumtion.
Enligt Global Harm Reduction Report 2020 injicerar mellan 560 000 och 2,7 miljoner afrikaner i Afrika söder om Sahara droger (dennabetydande variation i siffrorna beror på brist på adekvat statistik).
Cirka 30% av dem är hiv-positiva, och endast cirka hälften (51%) av dessa människor får nödvändig behandling. Slutligen finns det fortfarande inget land i tropiska Afrika där naloxon finns tillgängligt"hand-till-mun" och där detfinns rum för säker drogkonsumtion.
Ideologen bakom metadonprogrammet, Robert Newman, MD, sade att metadon.
- Är helt säkert när doserna administreras på rätt sätt.
- Dramatiskt minskar illegal heroinanvändning.
- Kan produceras i stor skala till låg kostnad.
- Är attraktivt för användare av illegala opiater som tar det trots att dagliga doser av metadon inte skapar någon eufori.
- Kan användas i flera år eller till och med decennier utan några biverkningar.
Metadonprogrammets effektivitet när det gäller att bekämpa HIV-epidemin, minska brottsligheten och förbättra livskvaliteten för narkomaner och deras anhöriga har länge varit statistiskt bevisad, men skälen till att det avvisas är irrationella.
Många myndigheter tror fortfarande att problemet med narkotikamissbruk inte kommer att lösas genom en kampanj för att minska skadeverkningarna, utan genom ett kompromisslöst krig som leder till total förstörelse.Som vi har diskuterat ovan har emellertid även de länder som hardliners gärna hänvisar till lärt sig att anta en mer flexibel politik gentemot narkotikamissbrukare.
Många myndigheter tror fortfarande att problemet med narkotikamissbruk inte kommer att lösas genom en kampanj för att minska skadeverkningarna, utan genom ett kompromisslöst krig som leder till total förstörelse.Som vi har diskuterat ovan har emellertid även de länder som hardliners gärna hänvisar till lärt sig att anta en mer flexibel politik gentemot narkotikamissbrukare.