Сегодня мы поговорим о группе веществ, которые обладают интересным механизмом действия и имеют множество применений в качестве седативного, противотревожного и гипнотического средства. Речь пойдет как о габапентиноидах в целом, так и об их необычном представителе - фенибуте.
Почему он может быть интересен пользователям Breaking Bad? На мой взгляд, тревожность - одна из проблем, которая сопровождает сегодня не только людей, чья жизнь связана с риском, психоактивными веществами и напряженной работой, но и практически всех людей в целом. Мы живем во времена больших перемен и смены парадигм. Это очень интересное время. Но оно может быть неприятным для психики и субъективного восприятия жизни.
Обычно тревогу заглушают транквилизаторами, но, на мой взгляд, это слишком радикальные меры. Я не люблю транквилизаторы из-за их побочных эффектов и высокого, для медицинского препарата, потенциала привыкания. К ним нужно прибегать, когда другие методы не помогают. Поэтому я хочу обратить ваше внимание на другую группу препаратов. Они более доступны, не вызывают привыкания и при правильном подходе могут помочь избавиться от проявлений тревоги как в повседневной жизни, так и при употреблении психоактивных веществ или во время восстановительных мероприятий.
Габапентиноиды
Габапентиноиды - это класс препаратов, смутно напоминающих нейромедиатор гамма-аминомасляную кислоту (ГАМК) (т. е. аналоги ГАМК). Хотя они были разработаны для имитации действия ГАМК, более поздние исследования показали, что они воздействуют на другую мишень - субъединицу A2D кальциевых каналов. Два габапентиноида одобрены FDA: габапентин и прегабалин. Еще несколько находятся в стадии тестирования (имагабалин), другие используются в научных исследованиях (атагабалин).
Габапентин является универсальным препаратом с 2004 года. Он широко используется при судорогах, нервных болях, алкоголизме, наркомании, зуде, беспокойных ногах, нарушениях сна и тревожности. У него необычайно широкий диапазон доз: рекомендации предлагают использовать от 100 мг до 3600 мг в сутки. Большинство врачей используют его на низком уровне, где он совершенно незаметен (читай: обычно не работает). На самом высоком уровне он может вызывать седацию, спутанность сознания и зависимость.
Механизм действия прегабалина. Он модулирует перевозбужденные нейроны по следующему механизму:
Прегабалин связывается с пресинаптическими нейронами на альфа2-дельта (α 2-δ) субъединице вольтажных кальциевых каналов.
Связывание препарата уменьшает приток кальция в пресинаптические терминали. Уменьшение притока кальция снижает избыточное высвобождение
возбуждающих нейротрансмиттеров (например, глутамата, вещества Р, норадреналина).
С точки зрения ученых, анализировавших прегабалин, он, безусловно, делает то же самое, что и габапентин. Но на практике часто оказывается, что габапентин работает не так хорошо. Пациенты, даже с минимальными проявлениями тревоги, не могут обойтись одним габапентином. Хотя исследования подтверждают, что прегабалин отлично справляется с тревогой. В то же время габапентин хорошо проявляет себя лишь в некоторых случаях, например при социальной фобии. Он не эффективен при панике или агорафобии, а в случае генерализованного тревожного расстройства проявляет себя только в сочетании с транквилизаторами. Почему так происходит, до сих пор неясно.
Одна из версий - неправильная дозировка принимаемых веществ. UpToDate рекомендует лечить тревожные расстройства габапентином, используя начальную дозу 600 мг в день. Но при этом рекомендуется принимать 300 мг прегабалина в день. В этой таблице дозировок предполагается, что 1 мг прегабалина = 5 мг габапентина, поэтому 300 мг прегабалина = 1500 мг габапентина! Возможно, то, что они считают "высокой дозой" габапентина, совпадает с тем, что мы считаем "низкой дозой" прегабалина. Может быть, все дозы габапентина просто слишком малы? Это открытый вопрос, но не рекомендация потреблять больше габапентина. Не стоит забывать, что больше мг - больше риск побочных реакций.
Другая возможная причина - какой-то неясный фармакологический механизм. В одном из исследований мы попытались сравнить фармакологию двух препаратов. По их данным, организм легко усваивает прегабалин, но имеет ограниченную способность к усвоению габапентина - чем больше габапентина, тем меньше процент усвоения.
Еще одно важное отличие: габапентин обычно не является контролируемым веществом или менее контролируемым, а вот прегабалин технически вызывает привыкание, но сильно переживать по этому поводу не стоит. Хотя теоретически зависимость от габапентина возможна, если вы принимаете действительно большую дозу и очень стараетесь, вы должны быть в отчаянии даже по меркам наркоманов. Случаев зависимости от прегабалина гораздо больше, хотя большинство экспертов сходятся во мнении, что это все же довольно необычно. Одна из вероятных причин - скорость всасывания: прегабалин всасывается примерно за час, габапентин - за три-четыре. Быстродействующие вещества всегда вызывают большее привыкание: пик их действия наступает раньше и выше, и мозгу легче связать стимул (прием препарата) с реакцией (хорошим самочувствием).
Фенибут
Согласно классификационной системе анатомо-терапевтической химии (АТС), фенибут последовательно включается в группы аналептиков, психостимуляторов, препаратов для лечения СДВГ и ноотропов. Уже на этом этапе начинаются странности. Ранее мы прямо говорили о противотревожном, транквилизирующем, а значит, седативном эффекте, а здесь мы видим обратное - фенибут относят к стимуляторам.
В большинстве стран фенибут продается без рецепта. Более того, зачастую он продается не как медицинский препарат, а как биологически активная добавка в магазинах, а не в аптеках. Я не рекомендую покупать фенибут в магазинах или в интернете в виде порошка или без обычной лекарственной упаковки - неизвестно, что вы примите внутрь при таком раскладе. Стоит покупать фенибут в аптеках или хотя бы в упаковках под лицензионными названиями Phenibut, Phenibut, Noofen, Citrocard.
Забавно, что FDA иногда просит людей прекратить его продажу, но они никогда не занимались этим всерьез, и он по-прежнему легко доступен в открытом интернете. Но в некоторых странах в последние годы он стал рецептурным. В первую очередь это касается стран бывшего Советского Союза. Мне пришла в голову забавная мысль, что доступность фенибута отражает уровень свободы в обществе. Пока он находится в свободном доступе, можно расслабиться. Но хватит шуток, давайте продолжим.
В отношении социальной тревожности, профилактики панических реакций, агорафобии, генерализованной тревоги фенибут часто показывает очень хорошие результаты. Кроме того, он может дать трудноописуемое ощущение спокойствия и благополучия.
Первые исследования фенибута были посвящены ГАМК, основному тормозному нейромедиатору. В мозге есть два вида рецепторов ГАМК - ГАМК-А и ГАМК-В. Алкоголь, ксанакс, валиум, амбиен, барбитураты и другие классические седативные препараты воздействуют на ГАМК-А. Химических веществ, воздействующих на ГАМК-В, не так много, а те немногие, что существуют, как правило, довольно странные - одно из них упало на Землю на метеорите. Но фенибут - это агонист ГАМК-В. Это звучит как аккуратное решение загадки: препарат с уникальными противотревожными свойствами воздействует на уникальный тормозной рецептор. Но другой агонист ГАМК-В, баклофен, обладает минимальным противотревожным действием. В основном это просто скучный мышечный релаксант (был некоторый ажиотаж по поводу того, что он может излечить алкоголизм, но последние исследования говорят об обратном). Так что, вероятно, ГАМК-В сама по себе не объясняет фенибут.
Что касается места фенибута в классификации по механизму действия, то сегодня она относится как к агонистам ГАМК-рецепторов, так и к габапентиноидам. То, что фенибут действует как габапентиноид, было открыто относительно недавно. Я нашел статьи 2015 года, которые указывают на это. До этого времени фенибут рассматривался только как агонист ГАМК-рецепторов. Но его габапентиноидная активность гораздо слабее, чем у самого габапентина, так почему же его эффект должен быть сильнее?
Баклофен превосходит фенибут как агонист ГАМК-В, а габапентин превосходит фенибут как габапентиноид, но фенибут работает лучше их обоих. Магия! Может быть, это синергетический эффект двух разных действий? Если бы это было так, мы бы ожидали, что совместный прием габапентина и баклофена даст эффект, аналогичный фенибуту. Но эти препараты иногда используются для лечения одних и тех же нервно-мышечных заболеваний, и никто никогда не замечал ничего необычного. Хотелось бы узнать, как его изучают, но я не ожидаю ничего особенного.
У фенибута есть два энантиомера - р-фенибут и с-фенибут. Оба являются достойными габапентиноидами, но только r-фенибут обладает активностью в отношении ГАМК-В. Если бы оба препарата работали одинаково хорошо, это позволило бы предположить, что фенибут действует на A2D; если бы r-фенибут работал лучше, это свидетельствовало бы о наличии ГАМК. Кто-то считает, что фенибут, вероятно, более ГАМК-В агонист, чем габапентиноид, но этоне объясняет, почему он так отличается от баклофена.
Дело в том, что у баклофена есть некоторые проблемы с проницаемостью гематоэнцефалического барьера. Хотя некоторая его часть проникает через него, она может накапливаться в плазме крови гораздо быстрее, чем в мозге, что дает непропорционально большое периферическое действие.
Рекомендации
Фенибут показывает свою эффективность при тревоге, страхе, навязчивых состояниях, бессоннице и ночных кошмарах, головокружении. В состоянии воздержания от алкоголя, стимуляторов или эуфоретиков. В этих случаях препарат следует принимать курсом.
Разовая доза для взрослых составляет 20 - 750 мг. 20 мг кажется слишком маленькой дозой, в своей практике я начинал с 65 и дошел до 250 мг. Оптимальная доза для меня - 125 мг. Лучше начинать с минимальной. Обычно препарат принимают 3 раза в день: утром, днем и вечером. Максимальная суточная доза не должна превышать 2,5 г (если человеку больше 8 и меньше 60 лет).
Принимать фенибут стоит в течение 2-3 недель, можно продлить курс до 6 недель. При длительном применении и высоких дозировках необходимо следить за показателями функции печени и биохимической картиной периферической крови. Между курсами стоит делать перерыв в 2-4 недели. После длительного приема препарат лучше прекращать постепенно.
Стоит ли говорить, что фенибут вызывает потенциальную зависимость и может серьезно испортить вам жизнь. В сообществе пользователей фенибута принято считать, что вы можете безопасно принимать 500 мг раз в неделю (или, может быть, раз в две недели). Если вы превысите эту дозу, у вас быстро разовьется толерантность. Если увеличить дозу для борьбы с толерантностью, вы начнете чувствовать себя хуже в те дни, когда не принимаете препарат, будете употреблять его все больше и больше, чтобы компенсировать откат, и в конце концов получите абстинентный синдром, тесно связанный с делириум тременс, который иногда убивает выздоравливающих алкоголиков.
Фенибут удлиняет и усиливает действие гипнотиков, наркотических анальгетиков, противоэпилептических, антипсихотических и противопаркинсонических препаратов. Также его не следует смешивать с алкоголем и исключить или хотя бы уменьшить потребление последнего на время курса приема фенибута.
Фенибут не стоит употреблять, если у вас есть проблемы с желудком - он оказывает сильное раздражающее действие на слизистую оболочку. Как минимум, стоит снизить дозировку, если вы чувствуете усиление изжоги или неприятные ощущения в желудке.
Что касается использования стимуляторов, эйфоретиков, каннабиса, каннабиноидов, психоделиков. В общем, всех веществ, которые прямо или косвенно усиливают тревожность при определенных обстоятельствах. Фенибут способен уменьшить эти проявления. Как у тех, у кого они вызваны непосредственно употреблением, так и у тех, кто испытывает постэффекты. В этих случаях стоит принимать фенибут в разовой дозировке для взрослых от 20 до 750 мг. К сожалению, дозировку придется подбирать самостоятельно - фенибут действует совершенно индивидуально и очень неоднородно для разных людей. Мы придерживаемся правила: Начинаем с самой маленькой разовой дозы. Расписываем до рабочей дозы. Мы не поднимаем ее выше.
Для примера несколько случаев:
1. Человек употребляет каннабис, но в последнее время испытывает панические реакции при его употреблении. Перерыв, смена сорта, набора и настроек не помогают. Примите 60-125-250 мг фенибута за 20-30 минут до планируемого курения (здесь и далее указаны возможные диапазоны дозировок).
2. Человек принимал стимуляторы или эйфоретики. Не планирует пережидать этот день. Хочет уехать и отдохнуть. Боится явлений, характерных для прекращения действия этих веществ. Примите 250-375-500 мг фенибута однократно. Пейте минеральную воду без газа небольшими порциями. Исключите физические нагрузки, сильные зрительные, слуховые и стрессовые раздражители.
Фенибут принимают в рекреационных целях за его анксиолитические и эйфорические свойства, при этом обычно отмечаются побочные эффекты в виде толерантности и синдрома отмены. Его принимают перорально в средней дозе 2,4 г - это огромная доза, на самом деле. В медицинской литературе встречаются случаи, когда потребители поступали в отделения неотложной помощи в состоянии сильной седации или с синдромом отмены. О смертельных случаях, связанных с применением фенибута, не сообщалось. Я рекомендую использовать его только по показаниям и в тех дозах, которые описаны выше, или после консультации с врачом.
Будьте спокойны и понимайте, что вы собираетесь делать со своей собственной нейрохимией.
Как всегда, приглашаю всех желающих к обсуждению.
Спасибо за уделенное время.
